التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب

التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب
Juvenile idiopathic arthritis JIA

التسمية القديمة : التهاب المفاصل الرثواني الشبابي
ما هو هذا المرض؟

التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب مرض مزمن يمتاز بالتهاب المفصل المستمر. وعلامات التهاب المفصل هي الألم ، و تورم و تحدد الحركة. وهذا الالتهاب غير معروف السبب. ويوصف بالشبابي (الصبياني) وتكون بداية الأعراض قبل سن السادسة عشر من العمر. من التسميات القديمة للمرض نذكر التهاب المفاصل الرثواني الشبابي

*ما المقصود بالمزمن؟

يطلق على المرض كلمة مزمن عندما يستمر المرض لأكثر من ستة اسابيع و متى كان العلاج المناسب لا يؤدي إلى الشفاء العاجل ولكن تحسن في الأعراض ونتائج التحاليل. وهذا يعنى أنه حتى يتم التشخيص فإنه من المستحيل القول إلى متى سيبقي الطفل يعاني من هذا المرض.

*ما مدى انتشار هذا المرض؟

إن هذا المرض غير شائع بشكل عام فلكل مائة ألف طفل يصاب 80- 90 طفل بهذا المرض.

*ما هي أسباب هذا المرض؟

يمتاز الجهاز المناعي لدينا بقدرته على محاربة الالتهابات الخمجية (البكتيرية والفيروسية) ولكي يقوم بهذه المهمة فلابد من التمييز بين ما هو غريب وضار وما هو حميد وجزء الجسم.
ومن المعتقد أن التهاب المفاصل المزمن إنما هو نتاج لاستجابات غير طبيعية من الجهاز المناعي وذلك لأسباب غير معروفة فجزء منها يعود إلى عدم القدرة على التمييز بين الغريب والضار وما هو جزء من مكونات الجسم السليم . وبالتالي فإن هذه الاستجابات الغير منضبطة من الجهاز المناعي تهاجم مكونات المفاصل. لهذا السبب فإن أمراض مثل التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب يطلق عليه "مرض ذاتي المناعة" ويقصد بذلك أن الجهاز المناعي يهاجم أجراء الجسم الصحيح و كأنه يرى هذه الاجزاء غريبة عنه و هنا مثلا يرى جهاز المناعة ان الغشاء المفصلي و المحفظة المفصلية و كأنهم اجزاء غريبة تستدعي الدفاع عن الجسم مما يسبب الحدثية الالتهابية في المفصل.

*هل هذا المرض وراثي؟

لا يعد التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب مرضا وراثياً حيث أنه لا ينتقل مباشرة من الأبوين إلى أطفالهم ومع ذلك فإن هناك بعض العوامل الوراثية والتي يحتاج جزء كبير منها للدراسة والبحث وربما تزيد من فرص الإصابة بهذا المرض إلا أنه من المتفق عليه في المحيط العلمي أن هذا المرض متعدد العوامل وهذا يعنى أنه نتيجة اتحاد وتوافق الاستعداد الوراثي والتعرض لعوامل بيئية مثل الالتهابات الخمجية وحتى في حالة وجود الاستعداد الوراثي فإنه يندر وجود طفلين مصابين في نفس العائلة.

*كيف يتم تشخيصه؟

يشخص الأطباء مرض التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب عندما تكون بداية المرض قبل سن السادسة عشرة من العمر وحينما يستمر التهاب المفصل أكثر من 6 أسابيع (ولذلك لاستبعاد التهابات المفاصل العارضة والتي ربما تنتج من التهابات فيروسية غالبا) وتكون الأسباب غير معروفة (وهذا يعنى أن جميع الأمراض التي ربما تسبب التهاب المفاصل تكون قد استبعدت) وبمعنى آخر فإن التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب يشمل جميع أشكال التهابات المفاصل المستمرة مجهولة السبب وتحدث في مرحلة الطفولة. ولالتهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب أشكال مختلفة تم تحديدها (سيأتي ذكرها).
وعلى ذلك فإن تشخيص التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب يعتمد على وجود التهاب المفاصل المستمر وكذلك استبعاد أي مرض أخر عن طريق السوابق الطبية للطفل والفحص والسريري والتحاليل المخبرية المجراة.

*ما الذي يحدث للمفاصل؟

في الحالة الطبيعية يكون المفصل مبطنا بغشاء رقيق ويحتوى على كمية من السوائل وعند حدوث الالتهاب يصبح هذا الغشاء ثخينا وممتلئا بالخلايا الالتهابية وكذلك فإن السوائل تزيد بقدر كبير مما يؤدي إلى تورم المفصل والألم بالإضافة إلى قصور في حركة المفصل.
ومن العلامات البارزة لالتهاب المفصل ما يسمى بتيبس المفصل والذي يحدث بعد راحة طويلة وأكثر ما تحدث هذه الظاهرة في الصباح وتسمى (التيبس الصباحي).

شكل تورم الركبتين في التهاب المفاصل مجهول السبب


وغالباً ما يحاول الطفل تقليل الألم بجعل المفصل في وضع متوسط بين الثني والمد وهذا الوضع يدعي بالوضع المسكن والذي يقصد به المحافظة على وضعية تقليل الألم.
وإذا لم يعالج التهاب المفصل بشكل مناسب فإن ذلك المفصل سيلحق به الضرر بإحدى صورتين:
1-سيصبح الغشاء المبطن للفصل ثخينا جدا ً( ويتكون ما يسمى باللحمة) وعن طريق إطلاق مواد مختلفة – يحدث تأكل في الغضاريف والعظم.
2- نتيجة لإبقاء المفصل في حالة الوضع المسكن فإن ذلك يحدث نوع من ضمور للعضلات و تشنج و جذب للعضلات و الأنسجة الضامة مما يؤدي إلى تشوه في المفصل.

*هل هناك أنواع مختلفة من هذا المرض؟

هناك عدة أنواع من التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب. ويمكن التمييز بينها اعتماداً على وجود الأعراض العامة الجهازية كالحرارة والطفح والتهاب التأمور (الغشاء المحيط بالقلب) في التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب الجهازي وأيضا اعتمادا على عدد المفاصل المتأثرة و بالتالي نميز التهاب عديد المفاصل أو قليل المفاصل.
واصطلاحاً فإن هذه الأنواع المختلفة تحدد وفقاً للأعراض التي تظهر خلال الستة شهور الأولي من المرض.

النوع الأول: التهاب المفاصل مجهول السبب الشامل و يسمى ايضا الجهازي او داء ستيل :

يميز هذا النوع بالإضافة إلى التهاب المفاصل وجود الأعراض الشاملة و الجهازية –ويقصد بذلك أن عدة أعضاء في الجسم تكون متأثرة.
ومن أبرز الأعراض الشاملة ارتفاع درجة الحرارة والتي غالباً ما تتزامن مع طفح جلدي أحمر يظهر خلال نوبات الحرارة. ومن الأعراض الأخرى ألم العضلات وتضخم الكبد والطحال والغدد الليمفاوية والتهاب الغشاء المحيط بالقلب (التأمور) والتهاب الرئتين.
وفي هذا النوع عادة تتأثر عدة مفاصل (خمسة مفاصل فأكثر) وقد يظهر التهاب المفاصل مع بداية المرض أو بعد بدايته بقليل .هذا النوع ربما يصيب الأطفال في أي مرحلة عمرية.
وفي حوالي نصف الأطفال المصابين تتحسن هذه الأعراض الشاملة بينما يبقي التهاب المفاصل هو الأهم وفي نسبة قليلة من الأطفال تستمر هذه الأعراض مع التهاب المفاصل .وهذا النوع يمثل حوالي 10% من التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب.

النوع الثاني: التهاب المفاصل المتعدد مجهول السبب:

يمتاز هذا النوع وفي خلال الستة أشهر الأولي من بداية المرض بتأثر خمسة مفاصل فأكثر وفي هذا النوع لا يعاني الطفل من الأعراض الشاملة العامة السابقة الذكر.
ووجود بعض الأجسام المضادة في الدم والتي تعرف بـ( عامل الرثياني ) يساعد في التميز بين نوعين من هذا الالتهاب: عامل الرثياني الإيجابي وعامل الرثياني السلبي.

1) التهاب المفاصل المتعدد مجهول السبب ذو العامل الرثياني الإيجابي:

وهذا النوع نادر في الأطفال ويمثل أقل من 5% من التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب وهو يشابه التهاب المفاصل الرثياني لدي البالغين.
وفي الغالب يسبب التهابات متناظرة في المفاصل يبدأ عادة بالمفاصل الصغيرة لليدين ثم يشمل المفاصل الأخرى. وأكثر ما يكون في الإناث بعد سن العاشرة من العمر وغالباً يكون التهابا شديدا.

2) التهاب المفاصل المتعدد مجهول السبب ذو العامل الرثياني السلبي:

ويمثل ما يقارب من 15-20% من التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب وهذا النوع إلى حد ما مركب من عدة أعراض وقد يحدث في أي مرحلة عمرية. وبناء على تركيبة المرض المعقدة إلى حد ما فإن التكهن بعاقبة المرض تكون متفاوتة.

النوع الثالث: التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب قليل المفاصل:

يمتاز هذا النوع وفي خلال الستة أشهر الأولي من بداية المرض بتأثر أقل من خمسة مفاصل وبغياب أي من الأعراض الشاملة او العامة وهو يصيب المفاصل الكبيرة مثل الركبة والكاحل. وهو بطبيعته غير متناظر وفي بعض الأحيان يتأثر مفصل واحد فقط ويسمى هذا النوع الالتهاب أحادي المفصل.
في بعض الحالات يلاحظ أن عدد المفاصل المتأثرة تزداد بعد الستة الأشهر الأولي للمرض إلى خمسة مفاصل أكثر ويدعى هذا النوع التهاب المفاصل محدود العدد الممتد.
والتهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب محدود العدد عادة ما يبدأ قبل السنة السادسة من العمر وأكثر ما يصيب الإناث.
ومع العلاج المناسب فإن عاقبة هذا المرض جيدة ولكن في الأطفال الذين ربما يزيد عدد المفاصل المتأثرة مع مرور الوقت فإن التكهن بعاقبة المرض تكون متفاوتة.
ونسبة من المصابين بهذا المرض قد تظهر عليهم مضاعفات خطيرة في العين وهي التهاب الجزء الأمامي من العنبية (التهاب العنبية ) وهي غشاء رقيق يغلف العين ويحتوي الأوعية الدموية. وحيث أن الجزء الأمامي من العنبية يتكون من القرص والجسم الهدبي فإن هذه المضاعفات تسمى بالتهاب العنبية المزمن أو التهاب القزحية والجسم الهدبي المزمن وفي حالة أن التهاب العنبية لم يكتشف ومن ثم لم يعالج فإنه قد يؤدى إلى ضرر جسيم جداً للعين.
إن الكشف المبكر لهذا الالتهاب في غاية الأهمية وذلك لأن الأبوين والطبيب المعالج قد لا يلحظوا أي علامة للالتهاب فالعين لا تحمر والطفل لا يشتكي من اعتلال في الأبصار. ولذلك من الأهمية بمكان أن يتم فحص الأطفال بشكل دوري كل 3 أشهر من قبل أخصائي طب العيون وذلك باستخدام جهاز المصباح الثقبي .
التهاب مفاصل الأطفال مجهول السبب محدد العدد هو من أكثر الأنواع شيوعاً (50% من جميع الحالات) وفي حالة وجود أجسام مضادة للنوى(ANA) و التهاب العنبية فإن هذا النوع لا يصيب إلا الأطفال دون البالغين.

*التهاب المفاصل الصدفي:

ويمتاز هذا النوع الخاص بوجود التهاب المفاصل والصدفية أو بعض من صفات مرض الصدفية
والصدفية مرض جلدي يظهر بشكل لطخ قشرية وأكثر ما يكون على المرفقين والركبتين. وتأثر الجلد ربما يسبق أو يلحق التهاب المفاصل.
إن هذا النوع من الالتهاب على درجة من التعقيد في أوصافه السريرية و كذلك التكهن بعاقبته.

*التهاب المفاصل المتزامن مع التهاب الأوتار:

وأكثر الأعراض انتشاراً هو التهاب المفاصل الأحادي والذي يصيب المفاصل الكبيرة للأطراف السفلية ويتزامن معه التهاب الأوتار ويقصد بذلك نقاط التقاء الأوتار بالعظم وأكثر ما يكون في القدم خلف وأسفل العقب.
في بعض الأحيان يتزامن مع هذا الالتهاب التهاب أخر حاد في العين –العنبية- وهذا الالتهاب بخلاف الالتهاب المصاحب للالتهاب التلقائي المحدود العدد حيث أن العين قد تحمر وتدمع مع زيادة في الحساسية للضوء.
وأحد التحاليل المخبرية المهمة يكون إيجابيا في كثير من هؤلاء المرضى ويسمي HLA-B27 تجدر الإشارة إن هذا المرض يصيب الذكور أكثر من الإناث و عادة تبدأ الأعراض بعد السن السابعة من العمر و سير هذا المرض متفاوت ففي بعض المرضى تهدأ الأعراض بينما في الآخرين يستمر نشاط المرض مما يؤثر على المفاصل المحورية (العمود الفقري) وكذلك المفصل العجزي الحرقفي (مفصل في اسفل الظهر) .
هذا النوع من الالتهابات أكثر ما تكون في البالغين حيث أنها تؤثر على العمود الفقري.

* لكن ما هي أسباب التهاب القزحية والجسم الهدبي المزمن .وهل لها أي علاقة بالتهاب المفاصل؟

كما سبق الحديث عن التهاب المفاصل فإن التهاب العين يحدث بسبب ردة فعل الجهاز المناعي الغير منضبطة لأجزاء العين إلا أن آلية هذا الالتهاب غير معروفة حتى الآن.
هذه الأعراض –المضاعفات- أكثر ما تشاهد لدى المصابين بالتهاب المفاصل التلقائي محدود العدد وعادة ما يكونوا صغار في السن والأجسام المضادة (ANA) تكون إيجابية.
وتبقي الأسباب التي تربط التهاب المفاصل بالتهاب العين غير معروفة ولكن من المهم تذكر أن التهاب المفاصل والتهاب القزحية والجسم الهدبي ربما يسلكان نهجا مستقلا – بمعنى أن التزامن الوقتي ليس ضرورياً وبناء على ذلك فإن الفحص الدوري للعين يجب أن يستمر حتى في حالة تحسن التهاب المفاصل ويجب التذكير بأن نهج التهاب القزحية والجسم الهدبي ينشط على فترات متكررة وليس له علاقة بنشاط التهاب المفاصل لكن عادة التهاب القزحية يتبع التهاب المفاصل أو ربما يكتشف في نفس الوقت ونادراً قد يسبق التهاب المفاصل.
وحقيقة أن هذه الحالات يؤسف لها كثيرا حيث أن المرضى لا يشتكون من أي عرض ولا يكتشف هذا المرض في مراحله الأولي إلا حينما تظهر بعض المضاعفات كالغبش في الرؤية.

*هل التهاب المفاصل لدي الأطفال يختلف عنه في البالغين؟

في الأغلب نعم، فالالتهاب المتعدد المفاصل المتزامن ذو العامل الريثاني الإيجابي يشكل 70% من التهاب المفاصل لدى البالغين بينما هو في الأطفال يمثل أقل 5% من الحالات. والتهاب المفاصل التلقائي محدد العدد يمثل حوالي 50% من الحالات لدى الأطفال بينما مثل هذا الالتهاب لا يشاهد عند البالغين أما التهاب المفاصل الجهازي فهو يكاد يكون خاصا بالأطفال ونادراً ما يصيب البالغين.

*ما أنواع الفحوصات التي يحتاج إليها المريض؟

عند تشخيص المرض فإن بعض الفحوصات تكون مفيدة وذلك للتعرف على نوع الالتهاب وكذلك للتعرف على المرضي الذين هم عرض للإصابة ببعض المضاعفات كالتهاب القزحية والجسم الهدبي.
1 - العامل الريثاني Rheumatoid factor :
هو عبارة عن جسم مضاد ذاتي ويكون إيجابيا ومرتفعا في حالات الالتهاب المتعدد المفاصل مجهول السبب الذي يكافئ التهاب المفاصل الرثياني عند البالغين .
2 - الأجسام المضادة للنواة (ANA)
وأكثر ما تكون لدى الأطفال الصغار المصابين بالتهاب المفاصل التلقائي المحدود العدد او قليل المفاصل . وهذا الفحص يساعد على التعرف على الأطفال الذين هم عرضة للالتهاب القزحية والجسم الهدبي المزمن وبالتالي فهم يحتاجون لفحص العين الدوري.
3 - عامل HLA-B27
هذا الفحص يكون إيجابياً فيما يقارب 80% من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل المتزامن مع التهاب الأوتار وهو أقل من ذلك بكثيرة في الأصحاء حيث أن نسبة ما تقارب5-8% فقط.
وهناك تحاليل و فحوصات أخري مفيدة في تقييم الالتهابات بشكل عام ومتابعة نشاط المرض ومن ذلك سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء إلا أن التقييم والمتابعة تؤخذ من الأوصاف السريرية أكثر منها من الفحوصات المخبرية.

4- أضداد السيترولين : anti-CCP :anti-cyclic citrullinated peptide antibody هناك دراسات حديثة تشير الى فائدة كبيرة لهذه الأضداد في التشخيص المبكر لالتهاب المفاصل الرثوي مجهول السبب عند الأطفال و يجب أن يتم التحري عنها مبكراً في بداية المرض.
وبناءً على الأدوية المستخدمة فإن المريض قد يحتاج إلى فحوصات دورية مثل تعداد كريات الدم ،وظائف الكبد والكليتين وغيرها لتفادي الآثار الجانبية للأدوية.
كذلك الأشعة الدورية فإنها مفيدة في تقييم تطور الحالة المرضية ومن ثم يعدل البرنامج الدوائي.

*كيف يمكن علاج هذا الالتهاب؟

لا يوجد علاج معين للشفاء من هذا الالتهاب فالهدف من العلاج هو السماح للأطفال المصابين بمزاولة حياة طبيعة ومنع حدوث ضرر للمفاصل أو عضو أخر حالما يحدث الشفاء التلقائي من هذا المرض والذي يحدث في كثير من الحالات إلا أن وقت ذلك متفاوت ويصعب التكهن به.
العلاج في الأساس يعتمد على أدوية تثبط الالتهاب بشكل عام وكذلك التهاب المفاصل وعلى برامج إعادة التأهيل للمحافظة على وظيفة المفاصل ومنع أي تشوهات لها.
طريقة العلاج فيه شئ من التعقيد ولذلك تحتاج إلي التفاهم والتنسيق بين عدة تخصصات وتشمل أخصائي روماتيزم الأطفال ، جراحة العظام وأخصائي العلاج الطبيعي والمهني وأخصائي العيون.

1( المركبات المضادة للالتهاب غير الكورتزونية
هي عبارة عن مجموعة أدوية مضادة للالتهابات وكذلك خافضة للحرارة. وهي بالأساس تعالج الأعراض الناجمة من الالتهاب و أكثر هذه الأدوية شيوعاً: نابروكسين ، اندوميثاسين والايبوبروفين أما الأسبرين وإن كان منها وهو رخيص وفعال إلا أن استخدامه الآن أصبح قليلا جداً بسبب كثرة الآثار الجانبية.
وهذه الأدوية سابقة الذكر يتحملها الأطفال أكثر من البالغين حيث أن البالغين يعانون من آلم المعدة أكثر من الأطفال.
إن تعاطي أكثر من علاج من هذه المجموعة لا ينصح به أبداً وربما يكون أحدها فعالا والأخر ليس كذلك ولكن يجب التذكير أن أثر هذه الأدوية غالباً يظهر بعد عدة أسابيع من تعاطيها.
2) حقن المفصل:
وهذه الطريقة تستخدم عندما يتأثر مفصل واحد أو عدد محدود من المفاصل ويخشى أن تحدث مضاعفات للالتهاب ويحقن المفصل عادة بالكورتزون ذي المفعول الطويل والذي قد يستمر تأثيره عدة أشهر. وتجدر الإشارة إلا أن هذه المادة تبقي في المفصل ونسبة وصولها إلى الدورة الدموية ضئيل جداً وهي بذلك قليلة الآثار الجانبية.
3) أدوية المستوى الثاني:
وهي مجموعة من الأدوية تعطي وتوصف لمن يعانون من التهاب المفاصل الأخذة في التقدم أو قليلة التحسن رغم علاجها بالأدوية المضادة للالتهاب غير الكورتزونية وحقن المفاصل.
وهذا النوع من الأدوية يضاف إلى ما سبق من الأدوية الذي يجب أن يستمر استخدامها مجتمعة. وأما الآثار العلاجية لهذه المجموعة من الأدوية فربما يظهر بعد عدة أسابيع إلى شهر.
الخيار الأول من هذه المجموعة هو المثيوتريكسات (Methotrexate )
وهو علاج فعال في غالبية المرضى فهو مضاد للالتهاب كما أنه بطريقة غير معروفة قد يحدث إيقاف لنشاط المرض وعادة الأطفال يستسيغونه إلا أن الاضطرابات المعدية وارتفاع إنزيمات الكبد ربما تكون أكثر الآثار الجانبية حدوثاً ولذلك يجب متابعة هذا الدواء بالفحص الدوري لإنزيمات الكبد والتحاليل الأخرى.
ولا بد من الإشارة إلى أن تعاطي حمض الفوليك يقلل مثل هذه الآثار الجانبية بشكل كبير
الخيار الأخر هو مركبات السلازوبيرين (Salazopyrine ) وهي ذات جدوى في علاج التهاب المفاصل مجهول السبب إلا أن كثير من المرضى لا يستسيغها مثل الميثوتريكسات.
خيارات أخرى مثل السايكلوسبورين وليفلونمايد تستخدم في علاج التهاب المفاصل إلا أنه لا توجد دراسات مناسبة تقيم فاعلية هذه الأدوية في علاج التهاب المفاصل التلقائي لدى الأطفال .لكن السيلكوبورين يعتبر فعالا في علاج أحد مضاعفات التهاب المفاصل مجهول السبب والذي يظهر بصورة التهاب عنيف وغير منضبط مما يؤدي إلى الوفاة في بعض الحالات.
وفي السنوات الأخيرة ظهرت مجموعة من الأدوية تدعي Anti-TNF وهي عبارة عن أجسام مضادة لإلغاء وظائف بعض المستقبلات والتي تعتبر وسائط كيماوية في عملية الالتهاب.
وهذه الأدوية قد تستخدم بمفردها أو بالإضافة إلى الأدوية الأخرى مثل المثيوتركسات وتعتبر علاجا فاعلا لكثير من المرضى.
تمتاز هذه الأدوية بسرعة تأثيرها وقلة الآثار الجانبية إلا أن المتابعة طويلة الأجل ضرورية لمعرفة ما إذا كان لها آثار جانبية تحدث بعد فترات طويلة وكغيرها من الأدوية فإن استخدامها يجب أن يتم تحت إشراف مختص في هذا المجال خاصة وأنها باهظة الثمن.
4) مركبات الكورتزون:
تعتبر الأكثر فاعلية في علاج الالتهاب ولكن يحد من استخدامها الكثير من الآثار الجانبية المهمة مثل هشاشة العظم وتأخر النمو.
أن هذه الأدوية نافعة في علاج الأعراض الشاملة وخاصة التي لا تستجيب للأدوية الأخرى وكذلك المضاعفات الخطيرة للمرض نفسه وأيضاً فهي مهمة في السيطرة على حدة المرض إلى أن يظهر تأثير الأدوية الأخرى.
في حالات التهاب القزحية والجسم الهدبي فإن الكورتزون يستخدم كقطرة للعين أما إذا كان الالتهاب شديدا فإن الكورتزون ربما يعطى أما عن طريقة الفم أو حقن ما حول مقلة العين.
5) التدخل الجراحي:
في بعض الحالات يحتاج جراح العظام التدخل في ترخيه الأوتار والأربطة حول المفصل في حالة وجود انقباض مستمر في المفصل وربما تحتاج بعض المفاصل المتأثرة جداً للاستبدال بمفاصل صناعية لكون الغضاريف متآكلة ولفشل المفصل التام.

6) إعادة التأهيل:
يعتبر إعادة التأهيل جزءا مهما من العلاج فهو يتكون من تمارين مناسبة. وفي بعض الحالات فان ارتداء الدعائم والجبائر لمنع أي تشوهات قد تلحق المفصل قد يكون مفيدا ومثل هذه التمارين يجب أن تبدأ في مرحلة مبكرة وأن تمارس بشكل روتيني للمحافظة على المدى الحركي ولبناء قوة العضلات لمنع وتصحيح أي تشوهات.

*ما هي الآثار الجانبية الرئيسية للعلاج؟

الأودية المستخدمة في علاج التهاب المفاصل التلقائي عادة ما تكون مستساغة لكثير من الأطفال إلا أن ألم المعدة يعتبر الأثر الجانبي الأكثر للمركبات المضادة للالتهاب غير الكورتزونية ولذلك يجب أن تؤخذ بعد الأكل ومع ذلك فهي في الأطفال أقل حدوثاً منها في البالغين.
وكذلك فإن هذه الأدوية نادراً تسبب ارتفاعا في إنزيمات الكبد
إما الميثوتركسات فهو مستساغ بدرجة عالية ومع ذلك فإن الغثيان والاستفراغ ليست مستغربة ولابد من الإشارة إلى أن فحوصات الدم الدورية ضرورية جداً للكشف عن أي آثار جانبية قد تحصل مثل ارتفاع إنزيمات الكبد التي عادة ما تعود إلى طبيعتها بمجرد إيقاف الدواء أو تقليل الجرعة.
وكما ذكر سابقا فإن تعاطي حامض الفوليك يقلل من الآثار بدرجة كبيرة.
أما فرط الحساسية من الميثيوتركسات فقد يحدث ولكنه نادر جداً
أما مركبات السلازوبرين فإن أكثر الآثار الجانبية لها هي الطفح الجلدي ، ألم المعدة و ارتفاع أنزيمات الكبد وانخفاض في عدد كريات الدم البيضاء ولهذه الأسباب فإن فحوصات الدم الدورية تعتبر ضرورية
وفي حالة استخدام الأدوية الحديثة Anti-TNF فإن المتابعة المستمرة ضرورية جداً بالرغم أن المرضى يتقبلون هذه الأدوية بشكل جيد.
إن استخدام الكورتزون بجرعات عالية قد يحدث عدة أثار جانبية فهي تسبب هشاشة العظم وتأخر في النمو. ومن المشاهد أن هذه الأدوية تفتح الشهية مما يسبب السمنة ولذلك فمن المهم إرشاد والأطفال إلى تجنب المأكولات ذات السعرات الحرارية العالية.

*ما هي المدة التي يستمر فيها العلاج؟

سيستمر العلاج ما استمر المرض. أن مدة المرض يصعب التكهن بطولها ولكن في غالبية الحالات فإن المرض يستمر من بضع إلى عدة سنوات ومن ثم ينتهي ولكن من المهم التذكير أن سير التهاب المفاصل مجهول السبب لدى الأطفال يمتاز بهدأة المرض ومن ثم نشاطه وذلك بصورة دورية. وهذا بلا شك يحتاج إلى تعديل العلاج بما يناسب ولكن إيقاف العلاج بصورة تامة يجب إلا يكون إلا بعد مضي فترة طويلة من هدأه المرض

*هل يجب فحص العين دوريا؟ وما هي الفترة الزمنية التي يجب خلالها فحص العين؟

المرضى الذين لديهم أجسام مضادة يحتاجون إلى فحص العين كل 3 أشهر أما المرضى المصابون بالتهاب القزحية والجسم الهدبي فيحتاجون إلى فحص أكثر تكرار بناءاً على شدة الالتهاب.
والملاحظ أن خطورة الالتهاب تقل مع مضي الوقت إلا أن هذا الالتهاب قد يظهر بعد عدة سنوات من بداية التهاب المفاصل ولذلك فمن المهم فحص العين لعدة سنوات حتى في حالة تحسن واختفاء التهاب المفاصل.
وتجدر الإشارة إلى أن التهاب القزحية والجسم الهدبي المصاحب للالتهاب المفاصل والأوتار له أعراض (احمرار العين عدم تحمل الضوء) ولذلك فلا داعي لفحص العين بشكل دوري للكشف المبكر عن مثل هذا الالتهاب.

ما هو المآل المتوقع لالتهاب المفاصل على المدى البعيد؟

مآل التهاب المفاصل مجهول السبب يعتمد على شدة ونوع هذا الالتهاب بالإضافة إلى كفاءة العلاج ومن المشاهد تحسن في مآل هذه الالتهابات في ضوء التحسن الطارئ في طريقة العلاج خلال الأعوام العشرة الماضية.
ومع ذلك فإن التهاب المفاصل التلقائي الشامل متفاوت في مآل المرض. ففي حين أن نصف المرضى تكون لديهم علامات الالتهاب ظاهرة فإن المرض يمتاز بالنشاط الدوري وعلى العموم فان المآل لهذا الالتهاب جيد حيث أنه في كثير من الأحيان يهدأ المرض ذاتياً. ولكن في النصف الآخر فإن المرض يمتاز باستمرار التهاب المفاصل بينما الأعراض الشاملة الأخرى تستمر لعدة سنوات وقد يؤدي ذلك إلى تأثر المفاصل بشكل دائم وفي نسبة قليلة من المرضى فإن التهاب المفاصل وكذلك الأعراض الشاملة الأخرى تستمر برغم تعاطي الأدوية وهذه الفئة ربما تمثل أسوء العواقب حيث تصاب كثير من المفاصل بالتشوهات والتأثر الدائم ويحتاج المريض لكثير من الأدوية وتظهر مضاعفات كثيرة أما التهاب المفاصل المتعدد التلقائي ذو العامل الريثاني الإيجابي فإن يحمل نهجا مستفحلا حيث يؤدي إلى تدمير المفاصل.
أما الالتهاب المتعدد ذو العامل الريثاني السلبي فإن له عاقبة أفضل من سابقه إذ أن ما يقارب من 25% من المرضى تتأثر مفاصلهم بشكل دائم .
أما التهاب المفاصل المحدود العدد فإن عاقبته جيدة خاصة إذا كان عدد المفاصل محدودا أما إذا زاد عدد المفاصل المتأثرة بمرور الوقت فربما يحمل نفس مال الالتهاب المتعدد ذو العامل الريثاني السلبي.
إن كثير من مرضى الالتهاب المفاصل الصدفي لهم نفس نهج التهاب المفاصل المحدود العدد ولكن في بعض الحالات فإن عدة مفاصل تتأثر بمرور والوقت.
أما الأطفال الذين يعانون من التهاب المفاصل والأوتار فإن لهم نهج متفاوت ففي حين أن بعض المرضى يتحسن نجد أن المرض في البعض الأخر يستفحل ويشمل المفصل العجزي الحرقفي.
ومع ذلك فإنه لا يوجد علامات سريرية أو مخبرية يمكن أن تتوقع بشكل دقيق من المريض الذي ستكون له عاقبة سيئة و ذلك في بداية المرض.

*ماذا عن التهاب القزحية والجسم الهدبي في العين؟

لو لم يتم علاج هذا الالتهاب فإن له عواقب وخيمة ومنها الماء الأبيض والعمى ولكن في حالة علاجه في المراحل المبكرة فإن يستجيب بشكل جيد ولذلك فإن التشخيص المبكر مهم للغاية .

*هل التطعيمات او اللقاحات مسموح بها؟

إذا كان المريض سيتعاطى الأدوية المثبطة للمناعة مثل الكورتزون , الميثوتركسيت أوAnti-TNF وغيرها فإن بعض التطعيمات مثل الحصبة الألمانية, الحصبة النكاف، شلل الأطفال والدرن يجب تأخيرها لاحتمال خطر الإصابة بهذه الالتهابات نظراً لقلة المناعة. بينما هناك تطعيمات أخري مثل الكزاز والدفتيريا والوبائي الكبدي ،والهيموفلس، والتهاب السحايا وغيرها فلا مانع من إعطاءها إلا أن هناك احتمال عدم فاعلية مثل هذه التطعيمات لقلة المناعة.

*هل للتغذية تأثير في نهج المرض؟

لا يوجد دليل على أن للتغذية تأثيرات في نهج المرض ولكن يجب أن يكون غذاء الطفل متوازنا خاصة في حالة الطفل الذي يتعاطي الكورتزون حيث أن شهيته تكون مفتوحة أكثر.

*هل للمناخ أثر في نهج المرض؟

لا يوجد دليل على أن للمناخ تأثير في نهج المرض.

*هل الرياضة مسموح بها؟

أن ممارسة الرياضة من الأنشطة الأساسية في حياة الطفل اليومية ومن الأهداف الأساسية في علاج التهاب المفاصل أن يمارس الطفل حياته بشكل طبيعي بقدر المستطاع ولذلك فان التوجه العام السماح للطفل بممارسة الرياضة واللعب ومن المؤكد أنه سيتوقف عن اللعب إذا ما آلمته مفاصلة وعلى الرغم أن إجهاد المفصل الملتهب قد يؤثر عليه إلا أن الأثر النفسي الناتج عن منع الطفل من ممارسة اللعب أكبر من هذا التأثير المتوقع ولذلك فإن الخيار الأفضل أن يشجع الطفل نفسياً على التكيف مع مرضه وأن يمارس ما يناسبه من نشاطات خاصة التي لا يكون فيها احتكاك مع الآخرين كالسباحة وركوب الدراجة.

*هل باستطاعة المريض حضور المدرسة بانتظام؟

من الأهمية بمكان حضور الطفل المدرسة بانتظام ولا شك أن هناك عدة عوامل قد تعيق الذهاب للمدرسة مثل صعوبة المشي ,الألم والتيبس ولذلك يجب أن يكون المدرس على علم بحالة الطفل واحتياجاته من حيث كيفية الجلوس والحركة والكتابة وممارسة الرياضة.
إن المدرسة للطفل بمنزلة العمل للبالغ فهي المكان التي يتعلم فيها الطفل أن يكون مستقلا وغير معتمد على أحد فعلي الأبوين والمدرسين أن يبذلوا ما في وسعهم ليمارس الطفل النشاطات المدرسية بطريقة طبيعية ليحقق النجاح الأكاديمي والتواصل مع الأصدقاء وينال التقدير والاحترام من الجميع.

*هل سيكون للطفل حياة البالغين الطبيعية؟

هذا أحد الأهداف الرئيسية للعلاج وكثير من الأطفال يحققون ذلك ولا شك أن علاج التهاب المفاصل التلقائي قد تحسن كثيرا خلال العشر سنوات الماضية وممن المتوقع توفر أدوية فاعلة خلال المستقبل القريب.
إن ازدواجية العلاج الدوائي وإعادة التأهيل قادرة على منع تأثر المفاصل في كثير من المرضى
ومن الأمور الهامة جداً التي ينبغي التنبه لها الأثر النفسي على المريض والعائلة حيث أن هذا المرض المزمن يعد تحدياً صعبا لجميع أفراد العائلة وكلما كان المرض شديدا كان التعايش معه أصعب ومن الواضح أن الطفل سيجد صعوبة في التأقلم مع المرض إذا كان الأبوان لم يفعلوا ذلك وقد يسرف الأبوان في ذلك فيتولد عند الأبوين نوع من الحماية المفرطة للطفل.
إن التفكير الإيجابي من الأبوين في العناية بالطفل وتشجيعه ليصبح مستقلا ومعتمدا على نفسه في كثير من الأشياء سيساعده في التغلب على كثير من الصعوبات التي يواجهها وهذا النوع من الدعم يجب أن يبذل من قبل الفريق المعالج كذلك.


الحمى الرثوية او الحمى الروماتيزمية rheumatic fever

التعريف (ما هذا المرض)؟

هو المرض الذى يحدث نتيجة التهاب بالبكتريا العقدية ويسبب تأثير دائم على القلب ويتظاهر بالتهاب مفصلى مؤقت، التهاب مؤقت بعضلة القلب أو بحركات لا إرادية تدعى داء الرقص (كوريا Chorea) بالإضافة إلى طفح جلدى أو عقد تحت جلدية.

ما مدى انتشاره؟
فى الماضى كان انتشار المرض فى بعض الدول نتيجة لعدم اكتشاف المضادات الحيوية المختلفة. وأدى اكتشاف البنسلين لعلاج التهاب الحلق إلى نقصان انتشار المرض أو تطوره بالنسبة للحالات التى أصيبت مسبقاً.
يتم ظهور المرض فى الأعمار من 5-15 سنة مع أعلى نسبة ارتفاع فى سن 8 سنوات، فى الدول النامية مازلنا في طور التحدى مع هذا المرض حيث أن الإصابة بالتهاب واحتقان الحلق غالباً ما يؤدى إلى زيادة احتماليات التأثير المباشر على عضلة القلب.
فى الثمانينيات تم السيطرة على المرض بالنسبة لبعض الدول التى تعتبر قليلة الاحتمالية للإصابة بالمرض.
نتيجة لتأثير هذا المرض على المفاصل يعتبر من ضمن أمراض الروماتيزم للأطفال والبالغين.

ما هى أسباب المرض؟
المرض يكون نتيجة رد مناعى غير طبيعى لبعض الأشخاص المؤهلين وراثيا حيث يهاجم الجهاز المناعى أنسجة الجسم المختلفة وليس فقط البكتريا العقدية.
وقد يسبق المرض التهاب بالجهاز التنفسى غير ظاهر الأعراض.
العلاقة الفريدة بين الالتهاب و اكتشاف المرض هى الأساس فى العلاج والوقاية. حيث يمكن للبكتريا العقدية أن تنتشر بين معظم الناس ولكن القليل منها فقط هو الذى يؤدي إلى المرض.
المرض يكون غالباً أشد خطراً على المرضى التى ظهر عليهم الأعراض سابقاً خلال 3 سنوات.

هل يورث؟
لا.. إنه مرض غير وراثى، على أساس أنه لا ينتشر مباشرة من الآباء إلى الأبناء، بالرغم من أن العامل الجينى قد يتدخل فى احتمالية ظهور المرض.

لماذا أصيب طفلى بهذا المرض؟ وهل يمكن الوقاية منه؟
العوامل البيئية مع تواجد البكتريا العقدية هى أهم الأسباب لظهور المرض وتطوره ولكن بالممارسة من الصعب التكهن بمتى سيصاب به.
المرض يحدث نتيجة لرد مناعى غير طبيعى ضد البكتريا العنقودية ينتج عنه حدوث نفس التفاعل ضد أنسجة الجسم المختلفة وتعتمد شدة رد الفعل المناعى على نوع البكتريا التى تهاجم الجسم.
احتمالية الإصابة بالمرض تكون عند الأشخاص المؤهلين مناعياً كما أن الزحام من العوامل الهامة حيث يساعد على انتشار المرض ويعتمد منع الإصابة بالمرض على التشخيص المبكر والعلاج بالمضادات الحيوية المناسبة لكل حالات التهاب الحلق بالبكتريا العقدية.

هل هو معدى؟
الحمى الروماتيزمية نفسها غير معدية ولكن المعدى هو التهاب الحلق بالبكتريا العقدية.
تنتشر هذه البكتريا من شخص إلى آخر وذلك مصحوب بالزحام بالمدارس والبيوت والمناطق العسكرية.

ما هى الأعراض الرئيسية؟
الحمى الروماتيزمية عادة تظهر بأعراض مجتمعة قد تختلف فى كل مريض وهى تتبع حالات التهاب الحلق واللوزتين التى لم تعالج أو لم تعالج بطريقة صحيحة.
وأعراض التهاب الحلق واللوزتين تتمثل فى حرارة, آلام فى الحلق، صداع، احتقان فى الحلق والتهاب صديدى باللوزتين مع تضخم مؤلم للغدد الليمفاوية بالرقبة وهذه الأعراض قد تكون بصورة بسيطة جداً أو غير ظاهرة فى الأطفال فى سن المدرسة أو البلوغ.
بعد فترة من المرض الغير ظاهر الأعراض قد يصاحب الطفل حرارة وأعراض رئيسية للمرض وهى:
* التهاب بالمفاصل: وغالباً ما تكون التهابات مفاصل متغيرة ممكن أن تصيب أكثر من مفصل (الركبة – الكوع – الكاحل – أو الكتفين) والالتهاب يتنقل عادة من مفصل إلى آخر، ولكن التهاب اليد والعمود الفقرى قليلة الاحتمال.
آلام المفاصل قد يكون شديدا مع عدم تورم ملحوظ بالمفصل وغالباً يختفى الألم مع الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الكورتيزينية.
* التهاب عضلة القلب: وتعنى التهاب بالقلب وهذه هى أخطر الأعراض. زيادة ضربات القلب مع النوم أو الراحة ممكن أن يشد إنتباه الطيبب ليشخص الحمى الروماتيزمية بعد تأثيرها على القلب خاصة عند ظهور اصوات او نفخات غير طبيعية عند فحص القلب. وهو يتدرج من نفخة بسيطة إلى واضحة وهذا دليل على التهاب بصمامات القلب وهذا يسمى التهاب شغاف القلب.
ولو كان الالتهاب على غشاء القلب يسمى التهاب بالغشاء الخارجى للقلب او التهاب التأمور. وقد تتجمع بعض السوائل حول القلب وهى لا تعطى أى أعراض وتختفى دون علاج.
فى الحالات الشديدة لالتهاب عضلة القلب فإن ضخ الدم عن طريق القلب يكون ضعيفاً وهذا قد يتمثل فى ألم بالصدر، سعال، زيادة ضربات القلب والتنفس. وفى هذه الحالة لابد من تحويل الحالة إلى أخصائى القلب للفحص.
* الكوريا او داء الرقص (Chorea): وهى تأتى من الكلمة اليونانية بمعنى الرقص وهى عبارة عن حركات لا إرادية نتيجة لالتهاب جزء من المخ الذى يسيطر على الانتظام الحركى بالجسم. وتلاحظ فى حوالى 10-30% من المرض وبعكس التهاب المفاصل والقلب فإن الكوريا تظهر متأخرة مع المرض. غالباً من 1-6 شهور بعد التهاب الحلق. وأول أعراضها ضعف الكتابة، صعوبة فى ارتداء الملابس، صعوبة فى المشى وتناول الطعام نتيجة للحركات العشوائية اللاإرادية.
ممكن أن تتوقف هذه الحركات لفترة محدودة من بعض الأوقات أو أثناء النوم، وممكن أن تتزايد مع الإرهاق أو الضغط العصبى والنفسى. وقد تؤثر على النشاط الدراسى الأكاديمى نتيجة قلة التركيز. وإذا كانت هادئة قد تعتبر اضطراب نفسى.
هذا المرض لا يتزايد ويختفى 2-6 شهور مع الدعم العلاجى والمتابعة.
* وأقل أعراض الحمى الروماتيزمية هى الأعراض الجلدية.
بقع الجلد ذات الحرف او الحمامى الهامشية : Erythema marginatum


....