اعتلال النخاع الشوكي بسبب انزلاق الفقرات الرقبية CERVICAL SPONDYLITIC MYELOPATHY

اعتلال النخاع الشوكي بسبب انزلاق الفقرات الرقبية
CERVICAL SPONDYLITIC MYELOPATHY

اعتلال النخاع الشوكي ناجم عن انضغاط الحبل الشوكي او التروية الدموية او كلاهما و هذا ناتج عن الامراض التنكسية المزمنة و لذا تظهر هذه الاعراض في العمر المتوسط أي فوق ال 50سنة

مفتاح الفحص السريري هو الفحص العصبي الدقيق و الموجودات الفيزيائية


الفيزيولوجيا المرضية:

يمكن ان تكون مترافقة بتضيق بالقناة الفقرية و ذلك لسبب خلقي
STENOSIS of the cervical canal
تبدأ الاعراض بالتبدلات التنكسية بالديسك و الذي بالتالي يؤدي الى تغيرات على العظم و النسيج الرخو المجاور و تشكل المناقير العظمية على السويقات و الوجوه المفصلية و تخرب السطح المفصلي الغضروفي بالتدريج

التغيرات على النسيج الرخو

الانضغاط ناجم عن انفتاق النواة اللبية و بروز مادة الديسك و ضغطها على النسيج المجاور اذ يمكن ان يضغط على الرباط الاصفر داخل القناة و يؤدي الى نقص في ثخانة الديسك و نقص بالمرونة مع تبدلات التهابية بالرباط الاصفر و انحناءه و ارتخاءه و هذا ما يؤدي الى عدم ثباتية بالفقرات و تحت خلوع امامية خلفية و يؤدي بالتالي الى انضغاط النخاع الشوكي بين الفقرات
حتى في بعض الاحيان يحدث بشكل مفاجئ فالحركة الطبيعية للرقبة يمكن ان تؤدي الى فعل انضغاطي عندما تكون هناك تبدلات مورفولوجية بالاجزاء الخلفية من العمود الفقري و جسم الفقرة بالذات مما يؤدي يؤدي الى اندفاع الجزء الامامي من الصفيحة او الرباط الاصفر داخل القناة

الفحوصات المكملة

القصة المرضية
الفحص الفيزيائي
الصور الشعاعية البسيطة
الرنين المغناطيسي
الصور الضليلية المتبوعة بطبقي محوري مبرمج

1-القصة المرضية:
آلام الرقبة صعوة بالمشي و الوقوف على الاقدام الم خدر تنميل ضعف بالمنعكسات في الطرف العلوي بشكل ملحوظ هناك انضغاط ملحوظ على الجذور العصبية مما يؤدي الى آلام جذرية
ضعف المعصرات: عادة المرضى الذين يشكون من تضيق بالقناة في المنطقة القطنية يصاحب ذلك تضيق بالقناة الفقرية الرقبية

2-الموجودات الفيزيائية
موجودات العصبون العلوي تحدث في الطرف السفلي و موجودات العصبون السفلي تحدث بالطرف العلوي في مستوى الانضغاط
و يمكن ان نشاهد ان موجودات العصبون العلوي تحدث بالطرف العلوي تحت مستوى الانضغاط اذ نجد ان هناك زيادة في المنعكسات العميقة للاوتار بكل الاطراف الاربعة
منعكس هوفمان: المفاصل السلامية للابهام والسبابة تنعطف عندما نضغط على الوجه الراحي لناهية الاصبع الوسطى
تحريك الرقبة الى الخلف يزيد من فعالية فحص هوفمان

المنعكس الكعبري المقلوب: عطف الاصابع التلقائي عنما ينفذ منعكس العضدية الكعبرية
و هذا اكبر علامة على الانضغاط الرقبي لان ذلك يحدد منطقة الانضغاط بدقة في الرقبة في المستوى الخامس و السادس الرقبي
و هذا يؤدي الى انكماش بقابضات الاصابع التي تأخذ تعصيبها اسفل المستوى السادس

علامة ليرميت: بسط او عطف الرقبة يؤدي الى الشعور بصدمة كهربائية او خدر خاصة بالاطراف نجد اكثر ايجابية اثناء عطف الرقبة
بابينسكي: تجاوب غير طبيعي
الرجفانDiadochokinesis
صعوبة بالوقوف الطويل- ضعف بالمنعكسات الحركية الدقيقة
الصور الشعاعية:

امامية خلفية- مائلة- جانبية

بالجانبية يمكن ان نرى تضيق في المسافة الفقرية للديسك
الخلفية نرى المناقير المتوضعة على الثقبة الفقري او على حواف جسم الفقرة

الصور الجانبية ترينا الانزلاق التحدب و التقعر بالمحور
نجري الصورة الجانبية بالوضعين اقصى البسط و اقصى العطف بالرقبة

يمكن قياس و تحديد التضيق على الصورة الجانبية و هو النسبة بين قطر جسم الفقرة و قطر القناة الفقرية يجب تكون بين 0,8-1 اذا كانت اقل من 0,8 يكون التضيق في بدايته

الرنين المغناطيسي يستخدم لايضاح وضع النسيج المجاور و الحبل الشوكي و الاقراص الغضروفية
T2 waighted gradient- Echo Image
الصورة الضليلية الملحوقة بالطبقي المحوري و هي تظهر الديسك و المناقير العظمية
معدل الانضغاط: يقاس على صور الرنين او الطبقي المحوري و هو معدل القطر الامامي الخلفي( السهمي) بالنسبة للقطر المعترض و هو يجب ان يكون اصغر من 0,4
المعالجة:
المعالجة المحافظة:

تثبيت الرقبة اثناء العمل و الحركات المجهدة

تقوية عضلات الرقبة- استخدام الكمادات الباردة و الساخنة
نبتعد عن التمديد الرقبي لان ذلك يمكن ان يجعل الوضع اسوأ
المعالجة اليدوية في هذه الحالة ممنوعة لانها يمكن ان تؤذي القناة

الاستطباب الجراحي:

عندما تكون كل الفحوصات ايجابية او اغلبها و بعد ان نتأكد ان العلاج المحافظ لم يؤدي الى نتيجة
المرضى بسن السبعين و عندهم نقص عصبي و مشاكل اخرى يجب ان يحضروا للعمل الجراحي بشكل استثنائي
المرضى الذين يشكون من تضيق قطني رقبي نجري بالبدء التضيق الرقبي

التحضير للعمل الجراحي:
توقف الادوية اللاستيرويدية قبل العمل الجراحي باسبوعين
يجب ان يحضر المريض للتنبيب الضوئي الليفي و هو واع"
الوضعية يجب الا تؤدي الى فرط تمديد الفقرات الرقبية ايظا" بالفقرات القطنية
اذا كان هناك تضيق قطني للمدخل الامامي يوضع شد راسي 1,4- 2,3 كغ شد رقبي و يزاح الرأس نحو اليمين قليلا" لنسهل المخل الايسر لتجنب اصابة العصب البلعومي الراجع

المخل الخلفي: وضعية على البطن
يثبت الراس بمسامير مايلفيلد عدد 3
قسطرة بولية
يعطى المريض عبر الوريد 125 مع Methylpredisolon
و يعاد ذلك كل 4-6 ساعات
لتجنب الوذمة على الحبل الشوكي تستخدم حاصرات H2 receptors
Epinephrine s.c 1,500,000
تحت الجلد و الطبقة العضلية قبل ان نبدأ بالشق
طعم Smith Robinson بين الفقرات يجب ان يكون بسماكة كافية حتى يؤمن تبعيد 2 مم على الاقل ايظا" اكثر تبعيد عندما تكون مسافة الديسك اقل من 3و5 مم و يجب ان يكون الطعم ذات ثلاث وجوه قشرية

-اعتلال يحتوي مستوى واحد او مستويين( ديسك او ديسكين)
انفتاق بالنسيج المجاور مع ضعف بالرباط الاصفر و النواة اللبية يحدث الانضغاط بسبب دخول القرص الليفي داخل القناة نسبة النجاح بعد الجراحة عالية جدا" بالمقارنة مع التضيقات الاخرى او تعظم الرباط الطولاني

العمل الجراحي ياتي بعد فشل العلاج المحافظ لمدة ستة اشهر بدون تحسن

قبل العمل الجراحي يجب عمل صورة رنين مغناطيسي
العمل الجراحي: استئصال الديسك المفتوق ازالة الرباط الطولاني الخلفي و فحص الفراغ بشكل جيد اذا لم نترك شيئ يعيق او يضغط ثانية
هذا العمل الجراحي يجرى فقط اذا لم يكن هناك اعتلال نخاعي شوكيMYELOPATHY
اعتلال لديسك التنكسي Spondylosis( Degenerative disc Disease)

التهاب تنكسي بالمفاصل بين الفقرات و بين النواتي المعترضة و الشوكية مع مناقير عظمية و انفتاق بالديسك
بالعمل الجراحي ايثاق مع ازالة المناقير خاصة التي تزيد من تضيق القناة
نزيل الديسك – الرباط الطولاني الخلفي المناقير العظمية على جسم الفقرة بواسطة Karrison Rongeur
اما الايثاق الامامي يوضع طعم عظمي بطريقة Smith Robinson
Tricortical Iliac crist Autograft
ان التبعيد يؤدي الى توتر الرباط الاصفر و عدم انخماصه بالفراغ بين الفقرتين
لكن الطعم له صعوبات او سلبيات
اذ لا يزيل الانضغاط بشكل مباشر عن الجذور العصبية
لا يؤمن رؤيا جيدة لازالة المناقير العظمية على الجهة الخلفية
طريقة Cloward ازالة الديسك بريشة مثقب ضخمة خاصة بعدها نضع طعم عظمي مكان الديسك(ايثاق) هذا يؤمن رؤية جيدة لكن لا يؤمن ثبات جيد و هناك مخاطر اخرى

تنكسات في مستوى او مستويين مع تضيق بالقناة
حسب مقياس بافلوف اقل من 0,8
اذا كان الانضغاط امامي فالمخل الامامي هو الافضل و الاثاق الامامي
اما اذا كانت التبدلات التنكسية بالخلف فالمدخل الخلفي – ازالة الانضغاط و الايثاق
عند الشباب من المرضى يفضل المدخل الامامي لانه يمكننا من توسيع القناة بشكل جيد و كاف
ننتظر 6 اشهر فاذا لم يكن تحسن ملحوظ نجري الايثاق الخلفي و التحرير
اذا كان مقياس بافلوف اقل من 0,8 يفضل المدخل الخلفي لان الجافية و الحبل الشوكي منضغطان على الرباط الطولاني الخلفي بمكان التضيق
في هذه الحالة يجب تحرير القناة اعلى بمستويين و اوطى بمستويين بالمداخلة الخلفية مما يجعل التضيقات الامامية تتحرر و تهجر للاعلى و الاسفل
يمكن حقن مادة ضليلة بالثيكا اثناء الجراحة تحت التنظير الشعاعي
اكثر من مستويين نفضل المخل الخلفي لكن هناك نتائج ايجابية بالمدخل الامامي
الناحية السلبية بالمخل الامامي هو عدم ثبات الفقرات
لكن هناك عواقب تشكل اعتلال نخاعي بالمستقبل بعد الايثاق بسبب الالتهابات التنكسية ان فوئد المدخل الخلفي انه يمكننا رؤية الجذور العصبية بشكل واضح و تجعلنا نتجنب الايثاق المتعدد
ان خزع الصفائح يؤدي الى تشكل حدب لكن بعد العمل الجراحة نادرة تكون
يجب تجنب خزع السويقات المفصلية و لو حتى 25% اذ يؤدي الى عدم الثبات
التحدب الرقبي يجب ان يكون موجودا" لضمان ازالة الانضغاط بشكل كامل

تشوه التحدب الرقبي هو مضاد استطباب للتحرير الخلفي لان الحبل الشوكي لا يمكن في هذه الحالة ان يهجر من الامام للخلف
Kyphotic and Cervical Spondylotic Myelopathy

استئصال جسم الفقرة الامامي ووضع طعم يحافظ على الحواف الجانبية للفقرة اذا كان العم العظمي اكبر من 7سم يفضل اخذه من الشظية
نستخدم التمديد بطريقة هالو كي لا يتشكل مفصل موهم
Instability and Cervical Spondylotic Myelopathy
في هذه الحالة ايثاق و ذلك بحسب درجة عدم الثبات
التحرير الامامي و الايثاق يختار الطعم العظمي بدقة يب المحافظة على انحناء الفقرات
التحرير الخلفي و الايثاق يفضل التثبيت اما باسلاك او بصفائح
تصلب الرباط الطولاني الخلفي Idiopathic Skeletal Hyperostosis
الحل تحرير خلفي

في النهاية يجب دراسة الحالة بشكل دقيق قبل القرار النهائي