شـ•|.♥.|•الأدوية الخافضة لسكر الدم الفموية •|. ♥.|•ـامـل

شـ•|.♥.|•الأدوية الخافضة لسكر الدم الفموية •|. ♥.|•ـامـل

الأدوية الخافضة لسكر الدم الفموية
ORAL HYPOGLYCAEMIC DRUGS

هناك أدوية متنوعة فعالة في إنقاص فرط سكر الدم عند المرضى المصابين بالنمط 2 من الداء السكري (انظر الشكل 13).



ورغم أن آليات تأثير هذه الأدوية مختلفة فإن معظمها يعتمد على تأمين الأنسولين داخلي المنشأ وهي لذلك ليس لها أي تأثير خافض لسكر الدم عند المرضى المصابين بالنمط 1 من الداء السكري. كانت مجموعة السلفونيل يوريا والبيغوانيد أساس المعالجة لسنوات عديدة لكن يتوافر حالياً أدوية جديدة مثل الأدوية المعززة للأنسولين وهي مجموعة الثيازوليدينديون Thiazolidinediones ومثبطات ألفا-غلوكوزيداز التي تؤخر هضم السكريات وامتصاص الغلوكوز ومنظمات الغلوكوز الأكلي Prandial Glucose –Regulators التي تنبه إفراز الأنسولين داخلي المنشأ.

إن التقيد بالدواء الموصوف هو الأفضل عندما تستخدم أدوية قليلة ومن المفضل أن يكون بجرعة واحدة يومياً. تمت المقارنة بين تأثيرات هذه الأدوية في (الجدول 19).

I. مجموعة السلفونيل يوريا SULPHONYLUREAS:
A. آلية التأثير:
إن التأثير الرئيسي لمركبات السلفونيل يوريا متواسط عبر تنبيه تحرير الأنسولين من خلية بيتا البنكرياسية (مدرّات إفراز الأنسولين Insulin Secretagogues)، لكن لها أيضاً تأثيرات خارج البنكرياس خاصة في إنقاص تحرير الغلوكوز من الكبد.

B. استطبابات الاستخدام:
تفيد مجموعة السلفونيل يوريا في معالجة المرضى غير البدينين المصابين بالنمط 2 من الداء السكري الذين يفشلون في الاستجابة للوسائل القوتية لوحدها. ورغم أن مجموعة السلفونيل يوريا سوف تخفض تركيز غلوكوز الدم عند المرضى البدينين المصابين بالنمط 2 من الداء السكري فإن مثل هؤلاء المرضى يجب أن يعالجوا طاقياً Energetically في المرحلة الأولى عن طريق الوسائل القوتية لوحدها حيث أن المعالجة بمركبات السلفونيل يوريا غالباً ما تترافق مع زيادة الوزن التي تزيد المقاومة للأنسولين وتفاقم في النهاية العجز الكلي. وهذا يؤدي إلى فشل الاستجابة للأدوية الثانوية وترقي الحالة إلى المعالجة بالأنسولين. إن الاختلافات الرئيسية بين مركبات مجموعة السلفونيل يوريا يكمن في فعاليتها ومدة تأثيرها وكلفتها.

يعتبر التولبوتاميد Tolbutamide أخف أدوية الجيل الأول من مركبات السلفونيل يوريا، وهو جيد التحمل جداً ونادراً ما يسبب تفاعلات سمية وفترة تأثيره قصيرة نسبياً. يعطى التولبوتاميد عادة كل 8 أو 12 ساعة وهو دواء مفيد عند الكهول الذين يكون خطر وعواقب نقص سكر الدم المحرض لديهم كبيراً. يبلغ نصف العمر الحيوي للكلوربروباميد Chlorpropamide حوالي 36 ساعة ويعطى مرة واحدة يومياً، لكنه قد يسبب نقص سكر دم مديد وشديد. ونادراً ما يستخدم حالياً.

أما بالنسبة للجيل الثاني من مركبات السلفونيل يوريا فإن الغليكلازيد Gliclazide والغليبيزيد Glibizide يسببان تأثيرات جانبية قليلة ولكن يميل الغليبنكلاميد Glibenclamide لإحداث نقص سكر دم شديد لذلك يجب تجنب استخدامه عند الكهول.

إن المستحضرات الجديدة مديدة التأثير مثل الغليمبيريد Glimepiride والشكل بطيء التحرر Modified-Release من الغليكلازيد يمكن إعطاؤها مرة واحدة يومياً دون زيادة واضحة في خطر حدوث نقص سكر الدم. تكون الاستجابة للجرعة في كل مركبات السلفونيل يوريا أكثر فعالية في الجرعة المنخفضة، وإن زيادة الجرعة إلى مستوياتها العظمى لا يؤدي إلا إلى فائدة قليلة في التأثير الخافض لسكر الدم. يمكن للعديد من الأدوية أن تقوي التأثير الخافض لسكر الدم لمركبات السلفونيل يوريا مثل الساليسيلات والفنيل بوتازون والأدوية المضادة للفطور وذلك عن طريق زحلها من أماكن ارتباطها مع بروتين البلازما.

إن الأشخاص المصابين بالنمط 2 من الداء السكري الذين يفشلون في الاستجابة للمعالجة البدئية يعتبرون مصابين (بفشل المعالجة الأولي)، ويعتمد حدوث فشل المعالجة الأولي بشكل رئيسي على معايير الانتقاء البدئية وعلى مطاوعة المريض مع القوت.

إن المرضى الذين لديهم (فشل ثانوي) (أي بعد فترة من ضبط سكر الدم بشكل مقبول) ليسوا مجموعة متجانسة وهي تشمل بعض المصابين بالداء السكري من النمط 1 متأخر البداية الذين يطورون عوزاً مطلقاً في الأنسولين، كذلك تشمل بعض المرضى المصابين بالداء السكري الذين لديهم عوز بالأنسولين وتظاهروا بالنمط 2 من الداء السكري، وهناك مرضى آخرون لديهم مستويات هامة من أنسولين البلازما الجائل وهم بدينون عادة ويفشلون في إنقاص وزنهم أثناء تناولهم الافتراضي للقوت منخفض الطاقة. إن عدم الالتزام بالقوت الموصى به هو أشيع سبب لفشل المعالجة الثانوي. ومع المتابعة المستمرة فإن الفشل الثانوي يحدث عند 3-10% من المرضى كل عام.

II. مجموعة البيغوانيد BIGUANIDES:
إن الميتفورمين Metformin هو البيغوانيد الوحيد المتوافر. تم إظهار فائدة الميتفورمين على المدى الطويل في دراسة السكري الاستباقية التي أجريت في المملكة المتحدة (UKPDS) لكنه أقل استخداماً من مركبات السلفونيل يوريا بسبب الحدوث العالي للتأثيرات الجانبية خاصة الأعراض المعدية المعوية.

A. آلية التأثير:
لم تحدد بعد الآلية الدقيقة لتأثير الميتفورمين. وليس له تأثير خافض لسكر الدم عند الأشخاص غير المصابين بالداء السكري. أما في حالة الداء السكري فهو يزيد التحسس للأنسولين وقبط الغلوكوز المحيطي وهناك بعض الأدلة على أنه يضعف امتصاص الغلوكوز من الأمعاء ويثبط استحداث السكر الكبدي. ورغم أن إفراز بعض الأنسولين داخلي المنشأ أمر ضروري لحدوث تأثير الميتفورمين الخافض لسكر الدم فإنه لا يزيد إفراز الأنسولين ولا يسبب نقص سكر الدم.

B. استطبابات الاستخدام:
لا يترافق إعطاء الميتفورمين مع زيادة وزن الجسم ولذلك فهو مفضل عند المريض البدين. إضافة لذلك فإن تأثير الميتفورمين الخافض لسكر الدم تآزري مع تأثير أدوية السلفونيل يوريا وبالتالي يمكن المشاركة بين الدواءين عندما يثبت أن أياً منهما لوحده غير كاف. يعطى الميتفورمين مع الطعام كل 8-12 ساعة وتكون جرعة البدء المعتادة 500 ملغ كل 12 ساعة وتزاد تدريجياً حسب الحاجة حتى جرعة عظمى تصل إلى 1 غ كل 8 ساعات.

يعتبر استخدام الميتفورمين مضاد استطباب عند المرضى المصابين باعتلال الوظيفة الكلوية أو الكبدية كذلك عند المرضى الذين يتناولون كمية كبيرة من الكحول بسبب زيادة خطر حدوث الحماض اللبني عندهم بشكل كبير. يجب إيقاف الدواء بشكل مؤقت على الأقل إذا حدث لدى المريض حالة طبية خطيرة أخرى خاصة تلك التي تسبب صدمة شديدة أو نقص تأكسج الدم ويجب في هذه الحالة استبداله بالعلاج بالأنسولين.

III. مثبطات ألفا-غلوكوزيداز ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS:
تؤخر مثبطات ألفا-غلوكوزيداز امتصاص السكريات من الأمعاء عن طريق التثبيط الانتقائي لإنزيمات الداي سكاريداز. يتوافر من هذه المجموعة كل من الأكاربوز Acarbose والميغليتول Miglitol وهما يؤخذان مع كل وجبة. إن كلا الدواءين يخفضان سكر الدم بعد الأكلي ويحسنان بشكل بسيط ضبط سكر الدم عموماً، ويمكن إشراكهما مع السلفونيل يوريا. إن التأثيرات الجانبية الرئيسية هي التطبل وانتفاخ البطن والإسهال.

IV. مجموعة الثيازوليدنيديون THIAZOLIDINEDIONES:
إن هذه الأدوية الجديدة (تدعى أيضاً أدوية TZD أو شادات PPAR-alpha أو الغليتازونات) تربط وتفعّل Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-alpha وهو مستقبل نووي ينظم عملية التعبير عن عدة جينات مسؤولة عن الاستقلاب ويعمل عن طريق تعزيز أعمال الأنسولين داخلي المنشأ.

إن التحسس للأنسولين (بشكل رئيسي في النسيج الشحمي) لا يتحسن إلا عند المرضى الذين لديهم مقاومة للأنسولين ولا يزداد تركيز أنسولين البلازما، أما نقص سكر الدم فلا يعتبر مشكلة. يجب وصف الروسيغليتازون Rosiglitazone أو البيوغليتازون Pioglitazone مع السلفونيل يوريا أو الميتفورمين، وإن تأثيراتهما الجانبية قليلة رغم أنهما يحرضان زيادة الوزن واحتباس السوائل ويعتبران مضادا استطباب عند المرضى المصابين بقصور القلب.

V. مجموعة الميغليتينيد ومشتقات الحموض الأمينية:
MEGLITINIDES AND AMINO ACID DERIVATIVES:
إن هذه الأدوية منظمات فموية للغلوكوز الأكلي. ينبه الريباغلينيد Repaglinide إفراز الأنسولين داخلي المنشأ بشكل مباشر وهو يؤخذ قبل الطعام مباشرة، ويعتبر أقل إحداثاً لنقص سكر الدم من مركبات السلفونيل يوريا. أما الناتيغلينيد Nateglinide فله طريقة عمل مشابهة وهو ينشط الطور الأول من إفراز الأنسولين ويوصف مع الميتفورمين.

VI. المعالجة المشتركة بالأدوية الخافضة لسكر الدم الفموية والأنسولين:
COMBINED ORAL HYPOGLYCAEMIC THERAPY AND INSULIN:
إن المرضى بالداء السكري الذين يحتاجون لزيادة جرعات السلفونيل يوريا أو البيغوانيد سواء كل لوحده أو بالمشاركة مع بعضهما أو مع الثيازوليدينديون يمكن إعطاؤهم جرعة وحيدة من الأنسولين متوسط التأثير (الإيزوفان Isophane عادة) عند النوم وهذا قد يحسن ضبط السكر ويؤخر تطور قصور خلايا بيتا البنكرياسية الصريح، إن الأنسولين خارجي المنشأ يثبط نتاج الغلوكوز الكبدي أثناء الليل ويخفض سكر الدم على الريق. لا تفيد هذه المعالجة عند المرضى السكريين الذين ليس لديهم إفراز متبق من الأنسولين داخلي المنشأ أي أولئك الذين يكون الببتيد-C عندهم سلبياً.

لقد تبين أن إشراك أنسولين الإيزوفان عند النوم مع الميتفورمين هو النظام العلاجي الأقل احتمالاً أن يحرض زيادة الوزن. وبالنسبة للمرضى الذين يقتربون من الفشل الثانوي للدواء الفموي فإن هذه الطريقة تشكل مدخلاً بسيطاً وفعالاً للمعالجة الذاتية Self-Treatment بالأنسولين مع خطر قليل لحدوث نقص سكر الدم.