~~~~|||| اوراااام المعدة ~~~~~|||||

على الرغم من أن معدل حدوث السرطان المعدي في المملكة المتحدة انخفض بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة فإنه يبقى السبب الأول المؤدي للوفاة الناجمة عن السرطان عبر العالم. يوجد اختلاف جغرافي ملحوظ في معدل الحدوث. إنه شائع للغاية في الصين واليابان وأجزاء من أمريكا الجنوبية (معدل الوفيات30-40 لكل مئة ألف) وأقل شيوعاً في المملكة المتحدة (12-13 وفاة من كل مئة ألف) وغير شائع في الولايات المتحدة الأمريكية.

الدراسات على المهاجرين اليابانيين إلى الولايات المتحدة الأمريكية أظهرت معدل حدوث أقل بكثير عند الجيل الثاني من المهاجرين مثبتاً أهمية العوامل البيئية. السرطان المعدي أكثر شيوعاً عند الرجال ومعدل الحدوث يرتفع بشكل حاد بعد عمر 50 سنة.

A. السببيات:
تترافق الملتوية البوابية مع التهاب المعدة المزمن الضموري ومع السرطان المعدي، (انظر الشكل 33). قد يكون خمج الملتوية البوابية مسؤولاً عن 60-70% من الحالات وإن اكتساب الخمج في سن مبكرة قد يكون مهماً. على الرغم من أن غالبية الأشخاص المخموجين بالملتوية البوابية لديهم إفراز حمضي طبيعي أو زائد فإن القلة يصبحون ناقصي أوعديمي حمض الهيدروكلوريك ويعتقد أن هؤلاء الناس هم على الخطورة الأكبر.إن الالتهاب المزمن مع توليد أصناف الأوكسجين الارتكاسي ونضوب حمض الأسكوربيك المضاد للأكسجة الوافر طبيعياً تكون مهمة أيضاً.

الشكل 33: نشوء السرطان المعدي:الآلية المحتملة.

الأغذية الغنية بالمملحات والأطعمة المدخنة أو المخللة واستهلاك النتريتات أو النترات ترتبط مع خطورة سرطانية. مركبات النتروز أمين المولدة للسرطان تتشكل من النترات بواسطة فعل الجراثيم المرجعة للنتريت والتي تعشش في المعدة فاقدة حمض الهيدروكلوريك.الوجبات ناقصة الفاكهة الطازجة والخضروات بالإضافة إلى فيتامين C و A قد تكون مساهمة أيضاً.

توجد عوامل خطورة أخرى مميزة تشمل التدخين والتناول المفرط للكحول وعدة عوامل أقل شيوعاً(انظر الجدول 35).

الجدول 35: العوامل المؤهبة للسرطان المعدي.

· التدخين.

· الكحول.

· الملتوية البوابية.

· القوت.

· التهاب المعدة المناعي الذاتي (فقر الدم الوبيل).


· البوليبات المعدية الغدانية.

· قطع المعدة الجزئي السابق ( > 20 سنة).

· داء منتريير.

· داء البوليبات الغدية العائلي.

لم يحدد شذوذ مورثي سائد على الرغم من أن خطر السرطان يزداد من ضعف إلى ثلاثة أضعاف عند أقرباء المرضى من الدرجة الأولى وسجلت علاقة للحالة مع الزمرة الدموية A. وصفت أيضاً عائلات نادرة مصابة بالسرطان المعدي والتي تحدث فيها سرطانات معدية منتشرة بالارتباط مع طفرات في مورثةE-cadherin وهذه تكون موروثة بسمة جسمية مسيطرة.

B. الإمراضية:
بالفعل تكون كل الأورام سرطانات غدية ناشئة من الخلايا المفرزة للمخاط في قاعدة الخبايا المعدية. معظمها يتطور على أرضية التهاب معدة مزمن ضموري مع حؤول معوي وعسرة تنسج. تكون السرطانات إما (معوية) تنشأ من مناطق حؤول معوي مع مظاهر نسيجية تذكر بالظهارية المعوية أو تكون (منتشرة) تنشأ من المخاطية المعدية الطبيعية. السرطانات المعوية أكثر شيوعاً وتنشأ على أرضية أذية مخاطية مزمنة. السرطانات المنتشرة تميل لأن تكون سيئة التمايز وتحدث عند المرضى الأصغر.

تحدث 50% من السرطانات المعدية في الغار و20-30% تتوضع في جسم المعدة وغالباً على الانحناء الكبير. حوالي 20% تحدث في الفؤاد ونمط الورم هذا يصبح أكثر شيوعاً. الارتشاح تحت المخاطية المنتشر من قبل السرطان الصلدي (تصلب المعدة)غير شائع. بالفحص العياني قد تصنف الأورام كبوليبية أو متقرحة أو فطرية أو منتشرة.

السرطان المعدي الباكر يعرف بأنه السرطان المقتصر على المخاطية أو تحت المخاطية بغض النظر عن إصابة العقد اللمفية (انظر الشكل34) غالباً ما يميز في اليابان حيث يمارس المسح واسع الانتشار. أكثر من 80% من المرضى في الغرب يتظاهرون بسرطان معدة متقدم.

الشكل 34: السرطان المعدي.
A:منظر التنظير الباطني للسرطان الباكر يظهر قرحة منخفضة ضحلة.
B:سرطان متقدم يشاهد كقرحة عميقة مع حواف مدورة في الفؤاد.

C.المظاهر السريرية:
السرطان المعدي الباكر عادة لا عرضي ولكن قد يكتشف أحياناً خلال التنظير الباطني من أجل استقصاء عسر الهضم. ثلثا مرضى السرطانات المتقدمة لديهم نقص وزن و 50% لديهم ألم يشبه القرحة. يحدث القهم والغثيان عند الثلث بينما يكون الشبع الباكر والإقياء الدموي والتعوظ الزفتي وعسر الهضم لوحدها مظاهر أقل شيوعاً.يحدث عسر البلع في أورام فؤاد المعدة والتي تسد الوصل المعدي المريئي. فقر الدم من النزف الخفي شائع أيضاً.

قد لا يظهر الفحص أي شذوذ ولكن علامات نقص الوزن أو فقر الدم أو الكتلة الشرسوفية المجسوسة ليست نادرة.

اليرقان أو الحبن قد تشير إلى الانتشار الانتقالي. أحياناً يحدث انتشار للورم إلى العقد اللمفية فوق الترقوة (علامة تروسير Troisier) أو إلى السرة(عقيدة Sister Joseph) أو إلى المبيضين (ورم كروكينبرغ). الظاهرة نظيرة الورمية مثل الشواك الأسود والتهاب الوريد الخثري (علامة Trousseau)والتهاب الجلد والعضلات تحدث بشكل نادر. تحدث النقائل بالشكل الأكثر شيوعاً في الكبد والرئتين والبريتوان ونقي العظم.

D. التشخيص وتحديد المرحلة:
لا توجد واسمات مخبرية ذات دقة كافية من أجل تشخيص السرطان المعدي. التنظير الهضمي العلوي هو الاستقصاء المنتخب ويجب أن يجرى فوراً عند أي مريض عسر هضم مع مظاهرة منذرة. الخزعات المتعددة من حواف وقاعدة القرحة تكون مطلوبة والفحص الخلوي للمسحات بالفرشاة (تؤخذ بشكل تقشيري) تحسن من النتيجة التشخيصية. وجبة الباريوم هي مقاربة بديلة ولكن أي شذوذ يجب أن يتبع بالتنظير الباطني لأخذ خزعة.

حالما يتم التشخيص فإن التصوير الإضافي يكون ضرورياً لتحديد المرحلة الدقيقة وتقييم القابلية للاستئصال. الـ CT قد لا يُظهر بوضوح العقد اللمفية الصغيرة المصابة ولكن سيظهر الدليل على الانتشار داخل البطن أو النقائل الكبدية. حتى مع هذه التقنيات فإن تنظير البطن مطلوب للكشف فيما إذا كان الورم قابلاً للاستئصال حيث أنه الطريقة الوحيدة التي ستكشف الانتشار البريتواني.

E. التدبير:
1. الجراحة:
الاستئصال يقدم الأمل الوحيد للشفاء والذي يمكن أن ينجز عند 90% من مرضى السرطان المعدي الباكر. بالنسبة لغالبية المرضى الذين لديهم مرض متقدم موضعياً فإن استئصال المعدة الجذري والتام مع استئصال الغدد اللمفية هي العملية المنتخبة مع المحافظة على الطحال إن أمكن. الأورام القريبة التي تشمل الوصل المريئي المعدي تتطلب استئصالاً مرافقاً للمري القاصي. الأورام الصغيرة المتوضعة بعيداً يمكن أن تدبر بقطع المعدة الجزئي مع قطع الغدد اللمفية وإما بيليروث I أو إعادة البناء Roux-en-Y.

الاستئصال الأوسع للعقد اللمفية قد يزيد معدلات البقيا ولكنها تحمل مراضة أكبر. حتى بالنسبة لأولئك الذين لا يمكن أن يشفوا فإن الاستئصال الملطف قد يجرى بأمان مع مراضة منخفضة وقد يكون ضرورياً عندما يتظاهر المرضى بنزف أو بانسداد مخرج المعدة. ينكس بين 80 و 85% من الأورام خصوصاً إذا حدث الاختراق المصلي على الرغم من أن إزالة كل الأورام العيانية بالمشاركة مع استئصال الغدد اللمفية سيحقق بقيا لخمس سنوات 50-60%. العلاج الكيماوي المساعد الجديد (المبني على
5- فلورويوراسيل) قد يحسن معدلات البقيا، مع أن العلاج الشعاعي عقب العملية لا يملك أية قيمة.

2. الأورام غير القابلة للاستئصال:
تدبير السرطان المتقدم موضعياً وغير القابل للعمل الجراحي يكون غير مرضٍ.التلطيف الأحدث للأعراض يمكن أن ينجز عند بعض المرضى بالعلاج الكيماوي باستخدام FAM
(5- فلورويوراسيل ودوكسوروبسين وميتومايسين C) أو ECF (إيبي روبسين وسيس بلاتين و5- فلورويوراسيل). اجتثاث النسيج الورمي بالليزر عبر التنظير الباطني من أجل السيطرة على عسر البلع أو النزف المتردد يفيد بعض المرضى.سرطانات الفؤاد قد تتطلب توسيعاً بالتنظير الباطني أو علاجاً بالليزر أو إدخال ستنت معدني قابل للتمدد ليسمح بالبلع الملائم.

F. الإنذار:
بعيداً عن مرضى السرطان المعدي الباكر فإن الإنذار الكلي يبقى سيئاً جداً بسبب المرحلة المتقدمة عند التظاهر مع أقل من 30% يبقون لخمس سنوات. لذلك الأمل الأفضل من أجل تحسين البقيا يكمن في الكشف الأكبر للأورام في المرحلة الباكرة.

معدل الحدوث المنخفض للسرطان المعدي في العديد من الأقطار الغربية يجعل المسح التنظيري الباطني واسع الانتشار غير عملي ولكن المراجعة الملحة واستقصاء مرضى عسر الهضم حديث البدء وبأعمار أكبر من 55 أو أولئك الذين لديهم علامات منذرة تكون أساسية.

إذا أثبت أن الترافق المهم مع الملتوية البوابية هو ترافق سببي فهذا يقدم احتمالية الوقاية من السرطان المعدي بالاستئصال واسع الانتشار للخمج.

اللمفوما المعدية
GASTRIC LYMPHOMA

تشكل اللمفوما المعدية البدئية أقل من 5% من كل الخباثات المعدية. تكون المعدة على كل كل حال الموقع الأكثر شيوعاً بالنسبة للمفوما لاهودجكن خارج العقدية و 60% من اللمفوما الهضمية البدئية تحدث في هذا الموقع.

النسيج اللمفاوي لا يوجد في المعدة الطبيعية ولكن تتطور التكتلات اللمفاوية في وجود خمج الملتوية البوابية. في الواقع يرتبط خمج الملتوية البوابية بشكل وثيق بتطور لمفوما منخفضة الدرجة (المالتوما). قد تشفى المالتوما السطحية باستئصال الملتوية البوابية.

التظاهر السريري مشابه للسرطان المعدي وبالتنظير الباطني يبدو الورم كبوليب أو كتلة متقرحة. بينما يتألف العلاج البدئي للمالتوما منخفضة الدرجة من استئصال الملتوية البوابية والمراقبة اللصيقة فإن اللمفومات عالية الدرجة تعالج بمجموعة العلاج الكيماوي والجراحة و/أو العلاج الشعاعي.

يعتمد الإنذار على المرحلة عند التشخيص. المظاهر المنبئة بإنذار أفضل هي المرض في المرحلة I أو II والأورام الصغيرة القابلة للاستئصال تلك المترافقة مع لمفوما منخفضة الدرجة نسيجياً والعمر تحت 60 سنة.


أورام المعدة الأخرى
OTHER TUMOURS OF THE STOMACH

تكشف أورام خلية السدى الهضمية GIST أحياناً بالتنظير الهضمي العلوي.وهي سليمة وعادة لا عرضية ولكن قد تكون أحياناً مسؤولة عن عسرة الهضم ويمكن أيضاً أن تتقرح وتسبب نزفاً هضمياً.

تحدث مجموعة متنوعة من البوليبات: بوليبات فرط التنسج وبوليبات الغدد الكيسية القاعية شائعة وهي غير ذات شأن. البوليبات الغدانية نادرة وهي قد تكون ما قبل سرطانية ويجب أن تزال بالتنظير الباطني.

أحياناً تشاهد أورام الكارسينوئيد المعدية في القاع والجسم عند مرضى فقر الدم الوبيل طويل الأمد. هذه الأورام السليمة تنشأ من الخلايا الشبيهة بالمحبة للكروم المعوية ECLأو من خلايا غدية صماوية أخرى وغالباً ما تكون متعددة ونادراً ما تكون غازية. بخلاف أورام الكارسينوئيد الناشئة في مكان آخر من السبيل الهضمي فهي عادة تسلك سلوكاً حميداً وأفضل.على كل حال فإن أورام الكارسينوئيد الكبيرة ( 2 سم) قد تنتقل ويجب أن تزال.

بشكل نادر فإن العقيدات الصغيرة للنسيج البنكرياسي الغدي ذي الإفراز الخارجي المنتبذ تكون موجودة، هذه (الأعراف النبكرياسية) قد يخطأ بها على أساس أنها أورام معدية وهي لا تسبب أعراضاً عادة. إيكو التنظير الباطني هو الاستقصاء الأكثر فائدة.