الاكتئاب depression

الاكتئاب depression هو اضطراب عاطفي له أعراض نفسية وأخرى بدنية سريرية تعكس كلها مزاج الشخص ومعاناته. وتتداخل في حدوث هذا الاضطراب عوامل بيئية وثقافية وكيمياوية حيوية (بيوكيمياوية) ووراثية وتكوينية.
ويستخدم تعبير «الاكتئاب» في ثلاثة معانٍ على أقل تقدير. يرتبط الأول بالمزاج الذي يختل نتيجةً لتعرض الشخص لسلسلة متلاحقة من الإحباطات والإخفاقات. ويعبر الثاني عن متلازمة syndrome تحوي اضطراب المزاج إضافة إلى جميع أعراض الاكتئاب البدنية الوظيفية المصاحبة له. أما المعنى الثالث فهو الاكتئاب مرضاً وفيه المتلازمة التي ذكرت، إضافة إلى عجز يصيب المريض فيمنعه من أداء واجباته وأعماله اليومية كلياً أو جزئياً.
عرف مرض الاكتئاب قديماً، وذكرت أعراضه في كتابات المصريين القدماء والإغريق والبابليين والعرب (ابن سينا)، وفي ألوان الشخصيات المكتئبة التي وردت في مسرحيات شكسبير، وأخيراً في القصص الإبداعية (الرومانسية) للقرنين الثامن عشر والتاسع عشر. أما الأبحاث العلمية التي تناولت هذا الاضطراب النفسي فتعود إلى القرنين المذكورين.
ويعد مرض الاكتئاب أكثر الأمراض النفسية في نسبة الوفيات انتحاراً. وفي إحصائيات الغرب يموت مريض واحد منتحراً من كل 200 مريض بالاكتئاب. وتأتي البلدان الصناعية في طليعة الأمم التي تتزايد فيها نسبة حالات الاكتئاب ولاسيما في العقود الأربعة الأخيرة من القرن العشرين، وتذكر الإحصائيات السنوية للمؤسسة الوطنية الأمريكية للصحة النفسية أن 15% من الأفراد البالغين (من عمر 18 إلى 74 سنة) يعانون أعراضاً اكتئابية مهمة تستوجب العلاج.
أسباب الاكتئاب
مازالت أسباب الاكتئاب غامضة. ولم تكشف الأبحاث الكثيرة إلا عن بعض جوانبها، على الرغم من تطور أساليب العلاج وتقاناته وظهور الأدوية المضادة للاكتئاب. بيد أن ما عرف من أسباب الاضطراب وعوامله الكثيرة يلاقي قبولاً حسناً في الوسط الطبي والنفسي اليوم.
ويفترض البحث النظري في أسباب الاكتئاب أن عوامل عدة، ثقافية واجتماعية ووراثية وشخصية تتداخل بدرجات متفاوتة، ولكنها تتكامل ويؤثر بعضها في بعض. وتبعاً لهذه العوامل المتداخلة والمتكاملة يمكن تمييز نوعين من الاكتئاب: الاكتئاب الارتكاسي reactive depression الذي يكون فيه للعوامل الخارجية، أي الشِّدات البيئية، الدور الأساسي وللعوامل الداخلية الدور الثانوي، والاكتئاب الداخلي المنشأ endogenous depression الذي يكون فيه للعوامل الشخصية الداخلية الدور الأساسي وللعوامل البيئية الدور الثانوي. وتؤثر في حدوث الاكتئاب عوامل عضوية وعوامل نفسية.
1ـ العوامل العضوية: وتقع في فئتين، عامل الوراثة والعوامل الكيمياوية الحيوية.
أما الوراثة فلها دور مهم في حدوث مرض الاكتئاب، فكلما كانت الإصابة في الأسرة محصورة في الأصول تزايد احتمال حدوث مرض الاكتئاب في أحد أعضاء الأسرة ذاتها وفي نسله. وهناك من يرى أن مورثة (جيناً) مسيطرةً واحدةً موجودةً على صبغي ذاتي (غير جنسي) وذات انتفاذ ناقص incomplete penetrance لها علاقة بالذهان الاكتئابي ـ الهوسي manic depressive psychosis.
وهناك من يرى أن الاكتئاب وراثي تنقله جينات عدة. وأن ظهوره الباكر يرجح أن نوعه مشبع بالعامل الوراثي، في حين يكون مثل هذا التشبع الوراثي ضعيفاً إذا ظهر الاكتئاب بعد سن الخمسين. ويرى بعض العلماء، من ناحية أخرى، أنَّ لبنية الشخصية شأناً كبيراً في الإصابة بالاكتئاب وأن الشخصية دورية المزاج cyclothymic تتصف بتربة نفسية مهيأة للإصابة بالذهان الاكتئابي ـ الهوسي.
وأما العوامل الكيمياوية ـ الحيوية فيذكر منها ما يأتي:
ـ الأمينات الدماغية cerebral amines: تدل بعض الدراسات على أن النتائج العلاجية المثمرة بالأدوية المضادة للاكتئاب، وبالصدمة الكهربائية، وتأثير بعض الأدوية المبددة للأمينات الدماغية، تؤكد دور العوامل الكيمياوية ـ الحيوية في حدوث الاكتئاب. ويفترض أن يكون للتغيرات التي تطرأ على صنع الأمينات الدماغية، ومستوياتها واستقلاباتها، في مناطق اشتباك الخلايا العصبية شأن كبير في حدوث الاكتئاب.
ـ الهرمونات: تلاحظ اضطرابات المزاج في خلل وظيفة الغدد الصم، كما في مرض أديسون ومتلازمة كوشنغ Cushing والوذمة المخاطية myxedema، وكذلك الاضطراب الاكتئابي عقب الولادة نتيجة الهبوط الشديد في مستوى «البروجسترون» المصنوع في المشيمة، كما يلاحظ في الإياس ارتفاع مستوى «الكورتيزول» (الذي يفرز من قشر الكُظْر) ارتفاعاً ملحوظاً في حال الاكتئاب (20.8ميكروغرام في100مم) ويلاحظ انخفاض هذه النسبة بعد الشفاء. ولكن دراسات جرت في السبعينات من القرن العشرين بينت ما يناقض ذلك: فالمستويات الستيروئيدية القشرية corticosteroid كانت سوية أو منخفضة في الاضطراب الاكتئابي. وقد اختلف الباحثون في هذه النتائج، ومع ذلك، فإن معظمهم يقبلون بوجود فرط نشاط قشري ـ كُظْري ـ ستيروئيدي عند مجموعة من مرضى الاكتئاب وارتفاع مستويات الكورتيزول في المصوّرة plasma، واضطراب هرمون الدوبامين بالدماغ.
ـ الشوارد electrolytes: من المعروف أن كمون العمل والراحة للخلايا العصبية والعضلية يقع تحت سيطرة مستويات تركيز الصوديوم والبوتاسيوم وغيرهما من الشوارد. ولهذه الشوارد أيضاً تأثير في استقلاب مواد النقل العصبية neurotransmitters. وقد أثبت كوبن Coppen وجماعته (1966) وجود اضطراب في نسبة الصوديوم والبوتاسيوم لدى مرضى الاكتئاب الذهاني، إذ لوحظت زيادة نسبة الصوديوم في خلايا المريض وعودتها إلى الحد الطبيعي بعد شفائه. أما البوتاسيوم فتنخفض نسبته داخل الخلايا إلى ما دون المستوى السوي.
وأما الكلسيوم فقد لوحظ تناقصه في إفرازات البول عند مرضى الاكتئاب الذين يتماثلون إلى الشفاء.
2ـ العوامل النفسية: يذهب العاملون في الطب النفسي والعلاج النفسي، والباحثون في الشذوذ النفسي، إلى أن ثمة عوامل نفسية كثيرة ومتنوعة تسبب الاكتئاب وتكون بعضها عوامل رئيسة في نشوئه وتطوره لدى الشخص. ولهؤلاء نظريات كثيرة في شرح هذه العوامل وتفسيرها، وهذه النظريات هي الأساس المرجعي لتحديد اتجاهات المعالجة وأساليبها وتقاناتها. ومن أهم هذه النظريات نظريات التحليل النفسي التي بدأت مع فرويد Freud وأخذت عدة مناحٍ بعده، والنظريات السلوكية، والنظريات الطبية النفسية.
يرى فرويد أن الاكتئاب يحدث بتأثير تفاعل بين الدوافع والعواطف، وقد وازن بين الحزن والاكتئاب ورأى أن ضعف الأنا واضح في الاكتئاب، أما في الحزن فتكون «الأنا» سليمة. ويرى كارل أبراهام Karl Abraham، وهو من كبار العاملين في التحليل النفسي في الولايات المتحدة الأمريكية في الخمسينات والستينات من القرن العشرين، أن مشاعر العدوان والكراهية المدمرة للقوى العاطفية تنجم عن رغبات جنسية غير مروية ومكبوتة، وأنها هي التي تسبب الاكتئاب. وقد وسع أبراهام نظرية فرويد الجنسية قبل المرحلة التناسلية، وطرح مفهوم المرحلة الجنسية ـ النفسية للنمو، وذكر أن الاكتئاب تثبيت للمرحلة الفموية oral stage (وهي المرحلة التي يرى فرويد أنها تقع في السنتين الأوليين من حياة الطفل) بفعل الاستعداد الوراثي المسبق للشبق الفموي oral erotism وخيبة أمل الطفل في الحب. أما ميلاني كلاين Melanie Klein، وهي من جماعة الفرويدية الجديدة Neo-Freudianism فتعزو الاكتئاب إلى طبيعة العلاقة القائمة بين الأم والولد.
أما النظريات السلوكية، التي تنطلق من عملية التعلم، والتي غدت واسعة الانتشار في النصف الثاني من القرن العشرين فتنظر إلى الاكتئاب، في مستوياته المتعددة على أنه تعلّم منحرف يفسره الإشراط السلوكي [ر] behavioral conditioning وعملية التعزيز [ر] reinforcement. وهذه النظريات، المنطلقة من القول إن كل سلوك لدى الإنسان هو سلوك متعلّم، لا تقف عند شرح حدوث الاكتئاب نتيجة عملية تعلّم، بل تذهب إلى القول: إن معالجة الاكتئاب تأخذ هي عينها طريق عملية تعلّم تضعف الاكتئاب أو تزيله وتُحل محله سلوكاً جديداً سليماً. أما النظريات الطبية النفسية فتعزوها إلى اضطراب إفراز هرمون الدوبامين بالدماغ وما زالت الأبحاث فيها مستمرة.
الاكتئاب
يقصد بها مجموعة الأعراض أو العلامات التي تؤلف معاً صورة سريرية معينة أو كياناً سريرياً لاضطراب معين. يبدي مرضى الاكتئاب تنوعاً كبيراً في الأعراض والعلامات، منها أعراض نفسية رئيسة وأخرى بدنية ثانوية.
أما الأعراض الرئيسة ففيها ما يلي:
ـ المزاج السوداوي: وهو عرض مهم يميز الاكتئاب من غيره من الاضطرابات النفسية ويتصف بالشعور بالغم والكدر. ويتبدى المزاج المكتئب أحياناً بالقلق أو الهياج والعجز عن الاستمتاع بمباهج الحياة ومسراتها.
ـ التثبيط في القدرات العقلية: يشكو المكتئب من بطء التفكير، وصعوبته، وضحالة التخيل، ونضوب الأفكار، وصعوبة تركيز الانتباه، وضعف الذاكرة، وتدني القدرة على اتخاذ القرارات وتتسلط الوساوس على تفكيره وعواطفه، وتسيطر عليه مشاعر العدمية وتبدّد الشخصية depersonalization، وتراود ذهنه فكرة الانتحار نتيجة الشعور بالإثم الضاغط، والضيق الشديد القاتل، والهواجس والمخاوف المرضية بشتى ألوانها.
ـ التثبيط أو الهياج في النشاط النفسي ـ الحركي: فمن الناحية السريرية، إما أن يكون الاكتئاب «تأخرياً» retarded، يهيمن التثبيط النفسي الحركي على المريض هيمنة شديدة، كما هي الحال في الطور الاكتئابي للذهان (الاكتئابي الهوسي)، فلا يقوى على القيام بأي حركة أو نشاط، ويكون خامداً فكرياً أو سلوكياً، أو يكون بخلاف ذلك متهيجاً غير مستقر (الاكتئاب الهياجي)، وغير مطمئن، فهو يتكلم بصوت متخوف قلق، ويشكو من اضطرابات بدنية غير نموذجية تدل على وسواس مرضي hypochondrial ويكون مثبَّط الدوافع والاهتمامات ولا يقوى على إنجاز شيء مع هياجه وفرط نشاطه.
ـ اضطرابات النوم: وهي ثلاثة أنواع، أرق أول الليل، وأرق منتصف الليل، وأرق أواخر الليل. ففي الاكتئاب النفسي المنشأ psychogenic لا يكاد المريض يغلبه النوم حتى يستفيق فجأة إثر كوابيس وأحلام مزعجة، خائفاً مذعوراً، ويخاف النوم تحسباً من عودة هذه الكوابيس فيدخل في حلقة الأرق المعيبة أي في أرق منتصف الليل الذي لا يجد المريض فيه صعوبة في الولوج في النوم إلا أن مدته تكون قليلة يستفيق فيها عدة مرات فيشعر كأنه لم ينم. أما أرق آخر الليل، فيستيقظ المريض فيه باكراً جداً (الساعة الثالثة صباحاً) ويصعب عليه النوم ثانية، ويقضي ما تبقى من الليل صاحياً يفكر بما سيجلب له النهار المقبل من معاناة ومتاعب نفسية.
أما الأعراض البدنية الثانوية المصاحبة فمنها: فقدان الشهية إلى الطعام أو بالعكس الشراهة وزيادة الوزن أو نقصانه (الأخير غالباً)، والألم بأنواعه (الصداع، والألم القطني والآلام العصبية المتعددة الأشكال، والشكاوى المفصلية وغيرها)، والاضطرابات القلبية الدورانية، والاضطرابات التنفسية (عسر التنفس، والشعور بثقل على الصدر)، والاضطرابات الهضمية (سوء الهضم، والألم الشُّرْسُوفي «فوق المعدة»، والإمساك)، واضطرابات الطمث عند النسوة، والاضطرابات الجنسية عند الجنسين. إن الطابع المُراقي الوسواسي هو الذي يغلب على هذه الشكاوى البدنية المذكورة.
تصنيف الأمراض الاكتئابية
ما يزال تصنيف الأمراض الاكتئابية، كأسبابها، موضع نقاش وخلاف، إذ لم يجمع الباحثون حتى اليوم على تصنيف واحد مقبول من بين التصنيفات الكثيرة المطروحة منذ عهد الطبيب الألماني إميل كريبلن (1856-1926) Emil Kraeplin الذي وضع تصنيف الأمراض النفسية المعروف باسمه. ومع ذلك، يمكن ذكر التصنيف التالي الأكثر استخداماً وشيوعاً في كتب الطب النفسي وذلك من حيث منشأ المرض الاكتئابي: فهنالك الاكتئاب الخارجي المنشأ exogenous أو الاكتئاب النفسي المنشأ، وهناك الاكتئاب الداخلي المنشأ endogenous.
أما الاكتئاب الخارجي المنشأ، أو النفسي المنشأ، فتسببه عوامل ومؤثرات بيئية ضاغطة وتتميز فيه ثلاثة أنواع رئيسة:
ـ الاكتئاب الارتكاسي reactive: وتسببه شدات خارجية راضّة مؤلمة كوفاة عزيز مثلاً أو أزمة مالية، أو رسوب في امتحان، أو طلاق، أو خيبة في الحب. ويبدي المريض ارتكاساً اكتئابياً أطول زمناً مما يبديه شخص آخر سويّ أصابته مثل هذه الشدات.
ـ اكتئاب الإعياء exhaustion depression: وغالباً ما يأتي نتيجة تعرض الفرد لتعب نفسي وتوترات وشدات متراكمة طويلة، تستنفذ الكثير من طاقاته البدنية والنفسية.
ـ الاكتئاب العصابي neurotic: ينشأ نتيجة صراعات داخلية نفسية مزمنة لا شعورية مستمرة في إزعاجها. تفجر هذه الصراعات المتوارية أزمة مباشرة تعترض حياة المريض ولا يقوى على التصدي لها فتنهار وسائل دفاعه النفسية، ويصاب بهذا النوع من الاكتئاب الذي يتصف سريرياً بالقلق والتهيج.



وأما الاكتئاب الداخلي المنشأ فيعد الشكل النموذجي للذهان العاطفي، وللعوامل الوراثية أثر كبير في ظهوره. وهناك تسميات مختلفة له مثل: السوداوية، والذهان الاكتئابي والهوسي، والاكتئاب الحيوي، ودورية المزاج cyclothymia. ويكون هذا الاكتئاب على نوعين وفقاً للصورة السريرية التي يبديها، فإما أن يكون وحيد القطب وإما ثنائي القطب.
أما الوحيد القطب unipolar: فتكون فيه الهجمة الاكتئابية طورية صرفة مدتها بين أربعة أشهر وستة تقريباً، وتطول هذه المدة مع تقدم العمر عادة، تليها مرحلة شفاء مدتها من سنة إلى سنتين تقريباً، ومن ثم يتعرض إلى هجمة اكتئابية أخرى وهكذا طوال حياته. ويكون عدد النوبات على العموم من 2 إلى 8 طوال حياة المريض.
وتصادف في هذا الاكتئاب جميع الأعراض التي ذكرت ولاسيما التثبيط النفسي الحركي (الشكل 1).




وأما الثنائي القطب bipolar: فتنتاب المريض فيه نوبة اكتئابية تليها مباشرة نوبة هوسية manic تخالف الأولى كلياً بالصورة السريرية ومن ثم تأتي نوبة اكتئابية وبعدها نوبة هوسية وهكذا في مدة تشبه بعض الشبه النموذج الوحيد القطب (الشكل 2).
يكون مزاج المريض في الطور الهوسي متفائلاً، ومعنوياته عالية، ودوافعه متزايدة، ويبدو مفرط النشاط النفسي ـ الحركي، كما يبدو شديد الثقة بنفسه حتى الغرور، وسريع توارد الأفكار، طليق اللسان، ومع ذلك يكون محتوى تفكيره ضحلاً سطحياً. يتكلم عن طموحات وآمال عريضة تتصل بالمستقبل، إلا أنه في واقع الأمر لا ينفذ شيئاً منها، إذ هي أقرب إلى التمني منها إلى الواقع العملي. ويتصرف تصرفات هزلية تدعو للسخرية والضحك لا تتناسب مع الموقف الذي هو فيه. وتقوده هذياناته إلى تبديد الأموال التي بحوزته بلا طائل، وإلى الإقدام على ممارسات لا أخلاقية، كالاحتيال والغش، وسرعان ما ينكشف أمره للناس.
يدخل في تصنيف الاكتئاب الداخلي المنشأ، السوداوية الانتكاسية أو ما يسمى الاكتئاب الأَوْبي Involutional. ويظهر عند بعض النسوة بعد سن الخمسين وعند بعض الرجال بعد الستين وأسبابه هرمونية (كالإياس). تتصف النوبات الاكتئابية بغلبة الأوهام والأهلاس. مدة النوبة أقصر من نوبة الذهان الاكتئابي الهوسي. ومن الجدير القول هنا إن جميع الأعراض الاكتئابية لا تظهر بالضرورة في كل حال اكتئابية. وهذا ما جعل العلماء يدخلون تصنيفاً جديداً للاكتئاب لم يكن معروفاً ولا مشخصاً من قبل أسموه الاكتئاب المقنعmasked depression الذي يتبدى في أعراض بدنية مسيطرة يختفي وراءها الاكتئاب.
يتجلى الاضطراب الاكتئابي عند الأطفال في أعراض غير نموذجية، مثل الانفجارات العاطفية، والغضب، والنفور من المدرسة، وفرط النشاط، وسلس البول (بول الفراش) enuresis وأعراض بطنية، والصداع، وحالات الإقياء المتكرر. وغالباً ما يكون سببه شعور المريض بأن الأبوين يرفضانه، أو فقدان أحدهما نتيجة الموت أو الطلاق أو الانفصال.
أساليب معالجة الاكتئاب
يعد مرض الاكتئاب من أدق الأمراض النفسية وأحسنها في الاستجابة إلى المعالجة بشرط توفير العلاج المناسب والشامل.
تبلغ نسبة الشفاء من الهجمة الاكتئابية نحو 80% قبل سن الثلاثين، وتقل هذه النسبة مع تقدم العمر. وعموماً كلما كان التعرض الاكتئابي صرفاً غير مختلط مع اضطراب نفسي آخر كان التوقع أو الإنذار أفضل وأحسن.
وطرائق العلاج الطبي للاضطراب الاكتئابي أو الاكتئاب الهوسي متعددة وبينها العلاج الدوائي والعلاج بالصدمة الكهربائية.
أما العلاج النفسي ففيه مناح كثيرة بينها التحليل النفسي، والمعالجة بتعديل السلوك التي تلح على التعزيز الإيجابي لسلوكيات جديدة تكيفية متعلَّمة، والمعالجة المعتمدة على التفاعل العقلاني العاطفي. وكثيراً ما تشمل استراتيجية العلاج أكثر من طريقة كأن تجمع مثلاً بين العلاج الطبي والعلاج النفسي في واحد أو أكثر من أساليبه، أو تجمع بين أكثر من واحدة من طرائق العلاج النفسي. ويكون لشدة الاضطراب والعوامل المؤثرة فيه المكان الرئيسي في تحديد ما يجب أن تشمله استراتيجية المعالجة.