الوبائيات: Epidemiology انتشار الشعرانية

الوبائيات: Epidemiology انتشار الشعرانية

أولاً: التواتر Frequency :
تصيب الشعرانية 10% من النساء في الولايات المتحدة الأمريكية.
ثانياً: العرق Race :
يؤثر العرق تأثيراً كبيراً في نمو الأشعار الانتهائية عند النساء الطبيعيات، حيث أن النساء في بلدان حوض البحر الأبيض المتوسط لديهن الكمية الأكبر من الأشعار الانتهائية، بينما الكمية الأقل نراها لدى نساء شمال أوروبا، وقد يكون هذا الاختلاف في نموذج نمو الأشعار الانتهائية حسب العرق مرتبطاً مع الاختلاف الوراثي في فعالية الأنزيم المرجعة (5-ألفا) في الجلد.
ثالثاً: الجنس Sex :
تسيطر الشعرانية عند الإناث، ولكن يمكن أن تصيب الذكور، وكشفها هنا صعب للغاية، أما عند الأطفال قبل البلوغ فإنها تشاهد بنسبة متساوية بين الجنسين، وتترافق عادة مع علامات البلوغ المبكر، وبالتالي يمكن أن تشير إلى مرض مستبطن خطير.
رابعاً: العمر: Age :
يختلف سن الإصابة بالشعرانية حسب العامل المسبب، حيث تبدأ الشعرانية حول سن البلوغ في الحالات غير الورمية مثل متلازمة المبيض متعدد الكيسات والشعرانية الأساسية، ويكون البدء مبكراً في الطفولة الباكرة في الحالات الناتجة عن فرط تنسج الكظر الخلقي، أما الشعرانية التي تزداد بصورة سريعة خاصة عند النساء المتقدمات بالسن، فإنها تشير إلى الأورام المفرزة للأندروجين.
خامساً: الإمراضية والوفيات Morbidity/Mortality :
يتم تحديد الإمراضية والوفيات للشعرانية حسب العامل المسبب، إذ أن الغالبية من اللواتي لديهن شعرانية أساسية لاتوجد لديهن أية أمراض أو وفيات مرافقة، وإن نسبة صغيرة فقط من النساء اللواتي لديهن آفة خبيثة يكون الإنذار عندهن سيئاً.

الآلية الإمراضية Pathogenesis :

إن كلاً من المستويات المرتفعة للأندروجينات ، وحساسية الجريبات الشعرية الزائدة للأندروجين، يمكن لها أن تكون مسؤولة عن إحداث الشعرانية، ولذلك فإن زيادة نمو الأشعار غالباً ما تشاهد في حالات غدية تتصف بحدوث فرط أندروجينية.
أولاً- الفعالية الأندروجينية Androgen –activity :
يمكن ان تنجم الشعرانية عن:
1- زيادة إنتاج الأندروجينات.
2- زيادة حساسية الأجربة الشعرية للأندروجينات الجائلة في الدوران.
إن التستوسترون هو الأندروجين الأكثر أهمية، وذلك بسبب تركيزه العالي نسبياً في البلازما، وفعاليته الكبيرة على مستوى العضو الهدف، وإن مصدر التستوسترون الدوراني هو نتيجة:
أ- الإفراز من المبيض (35-40% ) كاستجابة للهرمون الملوتن LH .
ب- الإفراز من الكظر (40%) كاستجابة للهرمون ACTH .
ج- انقلاب الطلائع الأندروجينية إلى أندروجين وذلك في كل من الكبد والجلد والنسيج الشحمي، ومن أهم هذه الطلائع:
- Androstendione المشتق من المبيض والكظر.
- (DHEA-S) Di hydroepiandrosterone-Sulfate المشتق بصورة غالبة من الكظر.
يوجد التستوسترون في الدوران إما بشكل حرّ أو بشكل مرتبط، وتقريباً حتى 99% من التستوسترون الموجود في الدوران يكون مرتبطاً مع الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي Sex hormone binding globulin) SHBG )أو الغلوبولين الرابط للكورتيزول (Cortisil binding globulin)CBG أو مرتبطاً بصورة غير نوعية مع الألبومين وغيره من البروتينات.
ومن الناحية البيولوجية فإن هذا الجزء المرتبط هو الجزء غير الفعال، أما الجزء الحر من التستوسترون فهو القسم الفعال، وبالتالي فإن المستويات المنخفضة من SHBG سوف تؤدي لزيادة سويات التستوسترون الحرّ.
ومن أهم الأسباب التي تؤدي إل انخفاض مستويات الغلوبولين الرابط للهرمون الستيروئيدي:
1- الأندروجينات خارجية المنشأ.
2- متلازمة المبيض متعدد الكيسات.
3- فرط التنسّج الكظري الخلقي أو متأخر البدء.
4- متلازمة كوشينغ.
5- السمنة.
6- فرط أنسولين الدم.
7- فرط البرولاكتين.
8- زيادة هرمون النمو.
وبالمقابل تزداد مستويات الغلوبولين الرابط للهرمون الستيروئيدي SHBG ، في حال وجود مستويات عالية منم الأستروجين، كما يحدث عند العلاج بمانعات الحمل الفموية،/ أما الهرمونات الجنسية فإنها تسيطر بشكل مستقّل على الإنتاج الكبدي من الغلوبولين الرابط للهرمون الستيروئيدي SHBG .
ثانياً- الوحدة الزهمية الشعرية (Pilosebaceous unit) :
تتألف الوحدة الزهمية الشعرية من:
مكونة شعرية.
مكونة زهمية.
وإن كل وحدة زهمية شعرية سوف تتحول إما إلى أشعار انتهائية (سميكة ومصطبغة) وتكون بذلك الشعرة هي المكوّن الأساسي، أو أن تتحول إلى جريب زهمي Sebaceous Follicle ، وفيه تبقى الأشعار زغبية، وتكون الغدة الزهمية هي المسيطرة.
- تلعب الأندروجينات دوراً هاماً في تطور الوحدة الزهمية الشهرية، ففي مرحلة ماقبل البلوغ وفي المناطق الحساسة للأندروجين تكون الأشعار زغبية، والغدد الزهمية صغيرة.
وخلال البلوغ ترتفع مستويات الأندروجين، وعندها تتحول هذه الأشعار الزغبية إلى أشعار انهائية في المناطق الجنسية، والغدد الزهمية الصغيرة تصبح غدد زهمية كبيرة في المناطق الزهمية، وبالتالي الحالة الأولى سوف تؤدي إلى الشعرانية أما الحالة الثانية فتؤدي إلى العدّ Acne وتتحدد شدة تحوّل الأشعار الزغبية إلى أشعار انتهائية بالعوامل التالية:
- كمية الأندروجينات.
- مدة لتعرض للأندروجينات.
- فعالية 5-ألفا ريدكتاز.
- حساسية الجريبات الشعرية لفعل الأندروجينات.
- شدة وسرعة تطور الشعرانية: تبدأ الشعرانية في حالة الأسباب الحميدة حول سن البلوغ وتتطور بصورة بطيئة خلال عدة سنوات. أما عندما تكون هناك قصة سريعة وشديدة للشعرانية، أو عند وجود علامات للترجل فإن هذا يطرح إمكانية وجود ورم مفرز للأندروجين.
- البلوغ: يعتمد تطور الأشعار في منطقة العانة على الأندروجين ، وبالتالي فإن التطور الباكر لهذه الأشعار يشير إلى فرط التنسج الكظري الخلقي، أما في حالة فرط الأندروجينية المبيضية المنشأ فإنها تترافق مع تأخر في بدء الطمث أو دورات طمثية غير منتظمة.
تقييم الشعرانية: إن الخطوة الأساسية في تقييم الشعرانية هي في تمييز الأشعار الزغبية عن الأشعار الانتهائية، أما الطريقة الأفضل لعد الأشعار فهي تعتمد على مقياس فيرمان وغالوي: Ferriman and Gallway Scale .
حيث يتم تقييم نمو الأشعار في مناطق حساسية للأندروجين هي:
1- الشفة العلوية.
2- الذقن.
3- الصدر.
4-الساقان. إن هذه الطريقة تعطي نتائج تختلف باختلاف
5-الفخذ. الشخص الذي يقوم بها.
6-العضد.
7-الساعد.
8-القسم العلوي من الظهر.
9-القسم السفلي من الظهر.
10-القسم العلوي من البطن.
11-القسم السفلي من البطن.
ويوضع لكل منطقة علامة تتراوح من 0 (لايوجد أشعار انتهائية) إلى 4 (أشعار انتهائية غزيرة). وإن مناطق مثل الإبط والعانة لا تفيد في التقييم لأن نمو الأشعار الانتهائية فيها يحدث بمستويات الأندروجينات الطبيعية عند المرأة.
ويعتبر الرقم من 8 أو أكثر دليلاً للشعرانية. وفي حال تجاوز الرقم 15 عندئذ يتوجب استقصاء العلامات الأخرى لفرط الأندروجينية وهي:
الشعر في المنطقة الصدغية – الجلد الدهني- الصوت الخشن – البنية العضلية – ضخامة البظر >35مم2- اضطراب الدورة الطمثية- اضطرابات نفسية مثل: الشهوة الجنسية والعنف.

أسباب الشعرانية Causes :

عند تقييم الشعرانية يجب التركيز على أن الشعرانية هي علامة لفرط الأندروجين في الدم، وأن هناك علامات أخرى لمتلازمة فرط الأندروجين في الدم.

يمكن تلخيص أسباب الشعرانية بالجدول التالي:


الأسباب المبيضية
متلازمة المبيض متعدد الكيسات

الأورام المبيضية

الأسباب الكظرية

فرط التنسج الكظري الولادي وذو البدء المتأخر

الأورام الكظرية

ملازمة كوشينغ

أسباب أخرى

الشعرانية العائلية

الشعرانية الأساسية (الغامضة)

الأسباب الدوائية

فرط برولاكتين الدم/ضخامة النهايات/ المقاومة للأنسولين

تشكل متلازمة المبيض متعدد الكيسات والشعرانية الأساسية 90% من الأسباب.





الشعرانية الأساسية:

غالباً ما تكون عائلية، حيث تبدأ الإصابة قرب سن البلوغ، ويكون تطور الشعرانية بطيئاً. وعادة ما تكون الدورة الطمثية منتظمة، والمبيضان طبيعيا الحجم، ولايوجد دلائل على ورم أو اضطراب كظري أو مبيضي، أما التحاليل المخبرية فتكون طبيعية.
يعتقد أن السبب هو اضطراب في فعالية الأندروجين المحيطية (إما لزيادة الحساسية للأندروجين أو زيادة في فعالية 5 ألفا ريدكتاز) ويشير عدد من الدراسات إلى أن بعض النسوة اللواتي لديهن شعرانية كان لديهن مبيض متعدد الكيسات باكراً مع مستويات الأندروجينات في الحدود العليا للطبيعي. ويوجد بعض الحالات تكون مترافقة مع إفراز DHEAS وهذه الحالة تعرف بفرط الأندروجين الكظري المبهم Idopathic adrenal hyperandrogensim .
ومع تطو ر التقنيات يمكن أن يتم التعرف على الشعرانية الأساسية كنمط من إفراز الهرمونات من المبيض أو ربما من الغدة الكظرية.

الشعرانية العائلية:

فهي نموذجية وطبيعية في جماعات معينة مثل بعض النسوة في بلاد حوض البحر المتوسط أو الشرق الأوسط. ولا تترافق هذه الحالات مع زيادة الأندروجينات.

الأسباب الدوائية للشعرانية:

يسبب تناول الأدوية ذات الفعالية الأندروجينية الشعرانية.
كذلك فإن الأدوية التي تؤدي إلى رفع مستوى البرولاكتين في الدم يمكن أن تسبب الشعرانية

فرط البرولاكتين في الدم:

إن فرط البرولاكتين في الدم يمكن أن يؤدي للشعرانية عن طريق زيادة إنتاج DHEAS من الكظرين.

الدراسات المخبرية:

تهدف التحاليل المخبرية إلى تحديد مصدر فرط الأندروجينية مع استثناء أن يكون السبب هو الخباثة. ويوصي بعض الباحثين بعدم ضرورة إجراء تحاليل مخبرية إضافية في حالة الشعرانية الخفيفة والدورات الطمثية المنتظمة ، لأنه غالباً لايوجد مرض داخلي.



أولاً: التستوسترون:

يعتبر التحليل المخبري الأهم هو قياس التستوسترون في الدم، وهو الأندروجين الأهم في الدوران، ويجب قياس كلٍ من التستوسترون الكلي والحر لأن حالة فرط الأندروجينية (والمقاومة على الأنسولين) سوف تؤدي إلى نقص في الغلوبولين الرابط للستيروئيدات الجنسية، وبذلك يمكن أن يرتفع القسم الحر عندما تكون المستويات الكلية ضمن الحدود الطبيعية. ولايوجد ارتباط مباشر ما بين مستويات التستوسترون ودرجة الشعرانية، ذلك لأن الشعرانية تنجم عن فعل الدي هيدروتستوسترون وهو مستقلب التستوسترون الأكثر قوة.
ثانياً: DHEA-S .
بما أن منشأ التستوسترون يمكن أن يكون من قشر الكظر أو من المبيض فإن ارتفاع سويات التستوسترون لا تشير إلى نوع الغدة المفرزة. لذلك فإن معايرة DHEAS وهو الأندروجين الذي يتم تركيبه بصورة أساسية في قشر الكظر تشير إلى المصدر الكظري. وبالتالي فإن ارتفاع كل من التستوسترون، و DHEAS يشير إلى المصدر الكظري لفرط الأندروجينية، في حين أن ارتفاع التستوسترون فقط يشير إلى المصدر المبيضي لفرط الأندروجينية.
ثالثاً: اختبار التثبيط بالديكساميتازون:
إن معايرة التستوسترون الكلي والحر و DHEAS يمكن أن تجرى في الزيارة الأولى، وفي نفس الوقت يمكن إجراء اختبار تشخيصي بالمعالجة بالدسيكاميتازون لمدة 7-14 يوماً لنفي الشعرانية المعتمدة على ACTH .
ويشاهد التثبيط المتواسط بالديكساميتازون للأندروجينات عند النسوة الطبيعات اللواتي لا يشكين من الشعرانية، ويشاهد أيضاً عند اللواتي لديهن فرط تنسج الكظر الولادي والشعرانية الأساسية. ولتشخيص متلازمة كوشينغ نحتاج إلى إجراء اختبر التثبيط بالديكساميتازون، حيث تكون مستويات الكورتيزول عندهن غير مثبطة .
رابعاً: معايرة : 17-هيدروكسي بروجسترون:
إن معايرة 17-هيدروكسي بروجسترون تكشف عوز 21-هيدروكسيلاز المسؤول عن الغالبية العظمى (90%) من حالات فرط تنسج الكظر الولادي
- إذا كانت القيم أكبر من 45 نانومول /ل تؤكد عوز 21 هيدروكسيلاز.
- أما إذا كانت القيم بين 7 و 45 نانو مول /ل فيجب عندها اللجوء إلى اختبار التحريض بالـ ACTH .
خامساً: اختبار التحريض بـ (adrenocorticotrophin stimulation ACTH ):
يتم إعطاء Cosyntropin (وهو : ACTH تركيبي) بمقدار 250 مكغ بالطريق الوريدي، ثم يتم قياس مستويات 17 هيدروكسي بروجسترون قبل ساعة من الإعطاء وبعد ساعة واحدة من الإعطاء، فإن كانت القيم بعد التحريض أكبر من 45 نانومول/ل فهي مشخصة لفرط تنسج الكظر الولادي.
سادساً: قياس عيار البرولاكتين في الدم:
تكشف حالات الشعرانية الناجمة عن فرط البرولاكتين في الدم عن وجود مرض في الوطاء أو ورم في النخامى. كذلك يمكن أن تكون مستويات البرولاكتين مرتفعة بصورة خفيفة في 20% من مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات.
سابعاً: الهرمون الحاث الجريبي Follicle Stimulating Hormone FSH :
يلجأ إلى قياس FSH عند الشك بقصور المبيض فقط.
ثامناً: الهرمون الملوتن LH :
يلاحظ عند مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات وجود سويات عالية من LH فتكون نسبة FSH/LH >3. وهذا لا يعتبره العديد من الباحثين ضرورياً من أجل تشخيص المبيض متعدد الكيسات، حيث أن النسبة FSH/LH الأقل من 3 لا تستثني التشخيص.
تاسعاً: قياس السكر الصيامي والليبيدات في الدم:
ومن المستحسن قياس السكر الصيامي والليبيدات في الدم، عند مريضات المبيض متعدد الكيسات مع أو بدون وجود المقاومة على الأنسولين لكشف وجود الخطورة الاستقلابية والتي يمكن أن يكون لها خطورة بعيدة المدى على المريضة.

بارك الله فيكم على الافادة القيمة