شـــ•|.♥.|• الحصار الأذيني البطيني وحصار الغصن•|. ♥.|• ـــامـل

شـــ•|..|• الحصار الأذيني البطيني وحصار الغصن•|. .|• ـــامـل


ATRIOVENTRICULAR AND BUNDLE BRANCH BLOCK

I. الحصار الأذيني البطيني ATRIOVENTRICULAR (AV) BLOCK:
يتأثر التوصيل الأذيني البطيني بالفعالية الذاتية. ولذلك قد يكون الحصار الأذيني البطيني متقطعاً، وقد يكون واضحاً فقط عندما يتعرض النسيج الناقل للاجهاد نتيجة المعدل الأذيني السريع. بالإجماع وجد أن اللانظميات التسرعية الأذينية تترافق غالباً مع حصار أذيني بطيني (انظر الشكل 40).

1. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى First – degree block:
في هذه الحالة يتأخر التوصيل الأذيني البطيني وبالتالي تتطاول الفاصلة PR بشكل يزيد عن الحدود العليا الطبيعية (0.20 ثانية). الحالة لاعرضية وتشخص من تخطيط القلب الكهربي فقط. (انظر الشكل 51).



2. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية Secong-degree AV block:
في هذه الحالة تسقط بعض الضربات لأن بعض النبضات تفشل في الوصول من الأذينات إلى البطينات. في الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من نمط موبيتز I (انظر الشكل 52) نلاحظ وود تطاول مترق في الفواصل PR المتعاقبة لينتهي الأمر بسقوط ضربة، وبعد ذلك تتكرر الدورة نفسها.



تعرف هذه الحالة بظاهرة وينكباخ وهي ناجمة عادة عن ضعف التوصيل في منطقة دانية بالنسبة لحزمة هيس. قد تكون هذه الظاهرة فيزيولوجية وتشاهد أحياناً خلال الراحة أو النوم عند اليفعان الرياضيين ذوي المقوية المبهمية المرتفعة.

في الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من نمط موبيتز II (انظر الشكل 53) نلاحظ أن الفاصلة PR الخاصة بالضربات المنقولة تبقى ثابتة ولكن بعض الموجات P لا يتم نقلها. تنجم هذه الحالة عادة عن مرض يتوضع تحت مستوى حزمة هيس وهي أخطر من نمط موبيتز I.



في الحصار الأذيني البطيني 1:2 (انظر الشكل 54) يتم توصيل موجات P بالتناوب، و بالتالي من المستحيل التمييز بين الحصار من نمط موبيتز I ومن نمط موبيتز II.



3. الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة (التام)
Third-degree (complete) AV block:
عندما يفشل التوصيل الأذيني البطيني بشكل كامل نجد أن الأذينات والبطينات تنبض بشكل مستقل (الافتراق الأذيني البطيني ـ انظر الشكل 55)، تستمر الفعالية البطينية بواسطة النظم الهارب الناشئ في حزمة هيس (مركبات QRS ضيقة) أو في نسيج التوصيل القاصي (مركبات QRS عريضة). يميل نظم الهروب القاصي لأن يكون أبطأ وأقل فعالية.



ذكرنا الأسباب المرضية لهذا الحصار في (الجدول 40)، يحدث الحصار القلبي التام نبضاً بطيئاً (25-50 نبضة/دقيقة) ومنتظماً ولا يتغير مع الجهد (باستثناء حالة حصار القلب التام الخلقي)، يوجد عادة زيادة معاوضة في حجم الضربة مع كبر حجم النبض وظهور نفخات الجريان الانقباضي. يمكن مشاهدة موجات المدفع في العنق وتتبدل شدة الصوت القلبي الأول بسبب فقدان التزامن الأذيني البطيني.

الجدول 40: أسباب حصار القلب التام.

خلقي.

مكتسب:
التليف غامض المنشأ.

اقفار أو احتشاء العضلة القلبية.

· الالتهاب:

- التهاب حاد: مثل خراج جذر الأبهر المشاهد في سياق التهاب الشغاف الخمجي.

- التهاب مزمن: مثل داء الساركوئيد أو داء شاغاس.

الرض (مثل الجراحة القلبية).

الأدوية (الديجوكسين، حاصرات بيتا).


4. نوب ستوكس ـ آدامز Adams-stokes attacks:
يمكن لنوب من اللاإنقباض البطيني أن تحدث كاختلاط لحصار القلب التام أو حصار موبيتز II أو داء العقدة الجيبية الأذينية (انظر الشكل 50)، هذه النوب قد تسبب نوباً متكررة من الغشي تعرف باسم نوب ستوكس ـ آدامز. تتظاهر النوبة النموذجية بفقد مفاجئ للوعي دون علامات منذرة غالباً وقد يؤدي لسقوط المريض على الأرض.



وقد تحدث اختلاجات (نتيجة الإقفار الدماغي) في حال استمر اللاانقباض لفترة طويلة. خلال النوبة يكون المريض شاحباً ويشبه الميت في مظهره ولكن عندما يعود القلب للنبضان يظهر عليه (على المريض) وهج مميز وعلى عكس الصرع يكون استرداد العافية سريعاً. يمكن لمتلازمة الجيب السباتي المفرط الحساسية وللمتلازمة الوعائية المبهمية أن تسبب أعراض مماثلة.

التدبير Management:
1. الحصار الأذيني البطيني الناجم عن احتشاء العضلة القلبية الحاد:
AV block complicating acute myocardial infarction:
غالباً ما يختلط احتشاء العضلة القلبية الحاد السفلي بحصار أذيني بطيني عابر لأن الشريان الإكليلي الأيمن يروي النسيج الوصلي وحزمة هيس. على كل حال يوجد عادة نظم هروب فعال وبالتالي لا حاجة للعلاج ما دام المريض في حالة جيدة.

قد يستجيب التدهور السريري الناجم عن الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية أو عن حصار القلب التام، قد يستجيب للأتروبين (0.6 ملغ حقناً وريدياً، تكرر حسب الحاجة). أو لناظم الخطا المؤقت في حال فشل الأول (أي الأتروبين). في معظم الحالات سيزول الحصار الأذيني البطيني خلال 7-10 أيام.

يشير الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية أو حصار القلب التام اللذان يحدثان كاختلاط لاحتشاء العضلة القلبية الأمامي الحاد، يشيران عادة بأن أذية واسعة أصابت العضلة القلبية وبالتالي فهما يشيران أيضاً لسوء الإنذار. قد يحدث لا انقباض يستدعي تركيب ناظم خطا مؤقت حالما كان ذلك ممكناً.

إذا جاء المريض بحالة لا انقباض فإنه يمكن للأتروبين (0.6 ملغ حقناً وريدياً، تكرر حسب الحاجة) والايزوبرينالين (1-5 ملغ ضمن 500 مل من محلول ديكستروز 5%، يسرب بأقل معدل يضمن نظم قلبي مُرْضِي) أن يساعدا في الحفاظ على الحالة الدورانية إلى أن يتم إدخال مسرى ناظم الخطا الصنعي المؤقت.

2. الحصار الأذيني البطيني المزمن Chronic AV block:
يجب وضع ناظم خطا دائم لمرضى اللانظميات البطيئة العرضيين لا يحتاج مرضى الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى أو من الدرجة الثانية موبيتز I (ظاهرة وينكباخ) اللاعرضيين إلى معالجة ولكنها قد تكون مؤشراً على مرض قلبي مستبطن خطير.

عادة يستطب تركيب ناظم الخطا الدائم عند المرضى اللاعرضيين المصابين بحصار موبتيز II أو الحصار التام لأن الدلائل تشير إلى أن الإنظام الصنعي قد يحسن الإنذار لديهم. وقد نستثني من هذه القاعدة المرضى اليفعان اللاعرضيين المصابين بحصار قلب تام خلقي الذين يبلغ متوسط معدل نبض القلب لديهم خلال اليوم أكثر من 50 نبضة/دقيقة.

II. حصار الغصن وحصار الحزيمة BUNDLE BRANCH BLOCK AND HEMIBLOCK:
يسبب حصار الغصن الأيمن أو الأيسر من حزمة هيس تأخر تفعيل البطين المناسب وزيادة عرض المركبات QRSء(0.12 ثانية أو أكثر) أو يؤدي لتبدلات مميزة في شكل هذه المركبات (انظر الشكل 56 و 57).



قد يكون حصار الغصن الأيمن RBBB علامة طبيعية، ولكن حصار الغصن الأيسر LBBB يشير عادة لوجود مرض قلبي مهم. قد ينجم كلا الحصارين عن أمراض تصيب النسيج الناقل ولكنهما يعدان أيضاً مظهرين لبعض الأمراض القلبية الأخرى (انظر الجدول 41).

الجدول 41: الأسباب الشائعة لحصار الغصن.

حصار الغصن الأيمن RBBB.

· علامة طبيعية.

· الداء الإكليلي.

· ضخامة أو إجهاد البطين الأيمن مثال: الصمة الرئوية.

· مرض قلبي خلقي (مثل خلل الحجاب الأذيني).

حصار الغصن الأيسر LBBB:

· الداء الإكليلي.

· ارتفاع التوتر الشرياني.

· أمراض الدسام الأبهري.

· اعتلال العضلة القلبية.


ينقسم الغصن الأيسر إلى حزيمتين أمامية وخلفية، وإن أذية السبيل الناقل عند هذه النقطة (الحصار النصفي) لا يؤدي لزيادة عرض المركب QRS ولكنه يسبب انحرافاً في الاتجاه المتوسط لزوال الاستقطاب البطيني (محور QRS الوسطي) مسبباً انحراف المحور للأيسر في حصار الحزيمة اليسرى الأمامية وانحراف المحور للأيمن في حصار الحزيمة اليسرى الخلفية (انظر الشكل 8). وإن اشتراك حصار الغصن الأيمن مع حصار الحزيمة اليسرى الأمامية أو الخلفية يسمى بالحصار ثنائي الحزيمة Bifascicular Block.